Unklare Unterleibsschmerzen: Nicht immer sind Bakterien schuld

Leiden Sie manchmal unter Schmerzen oberhalb der Blase, im Becken oder im Unterleib? Verspüren Sie häufig und extremen Harndrang und sind Sie manchmal inkontinent? Dann könnte eine interstitielle Zystities (IC), eine nicht-infektiöse Blasenentzündung vorliegen.

Wer ist betroffen?

Von IC sind mehr Frauen als Männer betroffen (Verhältnis 9:1). Typisch für das Alter bei Diagnosestellung ist um die 40 Jahre, im Prinzip können aber Patienten in jedem Alter erkranken. Typisch für diese Erkrankung ist: Es dauert meist lange, bis die Diagnose gestellt wird, weil die Beschwerden sich mit anderen Erkrankungen der Blase, des Unterleibs oder der Knochen, Sehnen und Faszien im Becken überlappen können.
Die Interstitielle Zystitis muss deshalb von Prostata-Erkrankungen, anderen Blasenerkrankungen, Krankheiten des weiblichen Unterleibs und orthopädischen Krankheitsbildern abgegrenzt werden. Hierzu gehören Prostataentzündungen mit oder ohne Bakterien, eine Prostatavergrößerung, die Endometriose, Myome der Gebärmutter, Senkungszustände, Eileiterentzündungen, Beckenschiefstände, Gelenk- und Knochenfugen-Probleme. Es bestehen häufig auch harntraktferne Erkrankungen wie Fibromyalgie und andere.

Es kann etwas getan werden!
Die Interstitielle Zystitis bedarf eines interdisziplinären Ansatzes in Diagnostik und Therapie: Die IC-Zentren

Zwar ist diese Krankheit nicht heilbar, aber es gibt unterschiedliche Therapiemöglichkeiten und in der Regel lässt sich die Krankheit durch die Kombination verschiedener Medikamente zumeist gut einstellen. Zögern Sie deshalb nicht und suchen Sie einen spezialisierten Arzt/eine spezialisierte
Ärztin auf. Es ist eine insgesamt seltene Erkrankung, so dass Ärzten, die sich nicht auf das Krankheitsbild spezialisiert haben und vielleicht nur einen Patienten im Jahr sehen, sich häufig mit der Beurteilung schwertun. Es ist richtig, die betroffenen Patienten dann mit dem Verdacht auf Interstitielle Zystitis an ein IC-Zentrum zu überweisen. In den IC-Zentren wird ein interdisziplinärer Ansatz verfolgt und gerade diese kurzen Wege zu spezialisierten Kollegen anderer Fachrichtungen sind hilfreich.

Um die Gespräche mit Ihrem Arzt gezielt führen zu können, finden Sie nachfolgend eine Zusammenstellung der wichtigsten Informationen zur Interstitiellen Zystitis.

Symptome

Unter dem Begriff Interstitielle Zystitis oder chronisches Beckenschmerzsyndrom wird eine chronische Erkrankung verstanden, die nichts mit Bakterien oder einer bakteriellen Entzündung zu tun hat. Es handelt sich um eine in der Entstehung letztlich ungeklärte Erkrankung der Blase.
Betroffene berichten über Schmerzen oder Druck oberhalb der Blase, im Becken oder im Unterleib. Auch spürten die Erkrankten extrem und häufigen Harndrang, was dadurch zu begründen ist, dass sich mit zunehmender Blasenfüllung die Symptome verstärken bzw. nach Leerung auch wieder nachlassen. Auch Urinverlust auf dem Weg zur Toilette kann hierzu gehören.

Unter Umständen können sich die Symptome bei betroffenen Frauen während des Eisprungs und der Menstruation verstärken. Auch saisonal bedingte Allergien konnten beobachtet werden. Seelischer Stress verstärkt nach aktuellen Erkenntnissen diese Erkrankung ebenfalls.

Ursachen

Was genau die Ursache für die Erkrankung ist, ist wissenschaftlich noch nicht 100%ig geklärt.
Tausende von wissenschaftlichen Untersuchungen favorisieren diverse Entstehungstheorien. Studien beleuchten aber häufig einen Teilaspekt der Erkrankung – dann kann nicht automatisch davon ausgegangen werden, dass das beschriebene Phänomen die alleinige Ursache der Erkrankung ist. So wurden unter anderem bisher als (Teil-)Ursachen beschrieben:

Der GAG-Defekt – die wissenschaftlich meist akzeptiere Ursache

Beim GAG-Defekt handelt es sich um einen Defekt der Schleimhautschutzschicht der Blase (GAG-Schicht). Diese verhindert, dass saure Stoffe, Gewürzrückstände und andere Substanzen, die bei jedem Menschen im Urin auftauchen, in die Schleimhaut eindringen können. Ist die Schutzschicht defekt, passiert das, was bei einer Schürfwunde bei Kontakt mit Zitronenwasser passiert: saurer Zitronensaft erreicht nicht mehr geschützte Gewebsschichten und führt zu einer Entzündung und einer Reizung von freiliegenden Nervenenden. Schmerz, Brennen und eine nicht durch Bakterien verursachte Entzündung sind die Folge.
Dafür spricht auch, dass Betroffene häufig berichten, dass Sie zu Beginn der Erkrankung keine Symptome hatten, die einen Anhaltspunkt geben konnten, überhaupt erkrankt zu sein. Vielmehr seien die Anzeichen allmählich aufgetreten und verstärkten sich im Lauf der Jahre. Heute wissen wir, dass die Blasenwand über die Jahre mehr und mehr geschädigt wurde.

Die Diagnostik: Wie wird die Diagnose Interstitielle Zystits (IC) gestellt?

Liegt der Verdacht nahe, dass Sie unter einer IC leiden, gehen Ärzte im Allgemeinen wie folgt vor, um Ihnen Gewissheit zu verschaffen und eine adäquate Behandlung einleiten zu können:
Zuerst erfolgt eine komplette körperliche Untersuchung, die eine digital-rektale Untersuchung einschließt. Dann wird versucht über verschiedene Tests mögliche andere Erkrankungen wie etwa einen klassischen Harnwegsinfekt auszuschließen. Im Anschluss folgt eine detaillierte Untersuchung im Inneren der Blase, die unter Zuhilfenahme eines Endoskops (Zystoskop) durchgeführt wird. Bei Verdacht auf Interstitelle Zystitis (IC) wird die Blase in Narkose unter definierten Bedingungen gedehnt. Liegt eine Interstitielle Zystitis (IC) vor, zeigen sich charakteristische Veränderungen. In gleicher Sitzung werden winzige Gewebeproben aus Ihrer Blase entnommen, die einer speziellen Gewebsuntersuchung unterzogen werden. 

Jetzt kann eine gesicherte Diagnose der interstitiellen Zystitis erfolgen.

Wenn eine bakterielle Entzündung ausgeschlossen wurde und weder die Anamnese noch urologische sowie gynäkologische Routine-Untersuchungen Hinweise auf eine andere Erkrankung liefern, wird in aller Regel eine sogenannte Distensions-Blasenspiegelung vorgenommen. In Narkose wird die Blase zunächst „in Ruhe“ gespiegelt und nach typischen, wenn auch seltenen Veränderungen geforscht. Hierzu gehört das „Hunner-Ulcus“, ein Narbenbezirk häufig am Blasendach, der den Namen des Erstbeschreibers trägt. Danach wird die Blase bis auf einen Innendruck von 60 cm Wassersäule für 5 Minuten gedehnt. Während die gesunde Blase dies ohne sichtbare Veränderungen aushält, zeigen sich bei einer Interstitiellen Zystitis häufig charakteristische Schleimhautveränderungen. Diese reichen von punktförmigen Blutungen bis hin zu fadenförmigen Blutungen und Schleimhauteinrissen.

Abgeschlossen wird die Untersuchung durch eine Gewebsentnahme. Diese muss – damit der Pathologe eine aussagekräftige Untersuchung anschließen kann – Gewebe aus der Blasenmuskulatur enthalten. In der Zusammenfassung von Spiegelungsbefund und Gewebsuntersuchung ergibt sich dann eine Typisierung der Interstitiellen Zystitis, die die spätere Therapieform mit triggert. Findet der Untersucher ein Hunner-Ulcus oder Glomerulationen, werden diese in der Regel zusätzlich mit elektrischem Strom verschorft. Es hat sich gezeigt, dass dieses Manöver vermutlich durch eine Zerstörung von Schmerznerven zu einer Beschwerdelinderung führt.

Welche Rolle spielt die Urodynamik und was ist das?

Therapie

Die Behandlung der Interstitiellen Zystitis ist individuell (nicht alle Therapiemaßnahmen helfen bei allen Patienten), sie ist medikamentös, u. U. operativ und berufsgruppenübergreifend (d. h. an der Therapie sind u. a. auch Physiotherapeuten, Psychologen und Ernährungsberater beteiligt). Auch deshalb bietet sich die Überweisung in ein IC-Zentrum an.
In aller Regel gelingt es – etwa dem Rheuma vergleichbar – die Krankheit gut einzustellen, so dass ein Leben mit der Erkrankung ohne große Einschränkungen möglich ist. Eine Heilung etwa wie bei einer Harnwegsinfektion, bei der die Erreger den Körper definitiv verlassen, ist nur selten möglich.
Um die richtige Therapie zu finden, sollte in jedem Fall ärztlicher Rat eingeholt werden. Für die IC gibt
es auch eine entsprechende medizinische Leitlinie.

Die medizinische Leitlinie zur Interstitiellen Zystitis
Leitlinien sind von Experten verfasste Handlungsempfehlungen. Zur Interstitiellen Zystitis gibt es weltweit Leitlinien, z.B. für Europa, Japan, USA, Kanada. Seit 2018 erstmals für Deutschland; sie ist primär nicht für Patienten gedacht und daher auch in „Fachsprache“ verfasst. Sie wurde von diversen Fachgesellschaften, u. a. der Deutschen Gesellschaften für Urologie (DGU), Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), Deutschen Kontinenz Gesellschaft (DKG) und anderen konsentiert.

Die Therapie mit Ernährungsberatung

Viele Patienten berichten bei der Anamnese, dass die Aufnahme bestimmter Speisen oder Getränke die Blasenbeschwerden auslösen oder verschlimmern. Häufig ist ihnen dies jedoch noch nicht bewusst, so dass ein „Ernährungsprotokoll“ kombiniert mit einem Schmerztagebuch solche Zusammenhänge aufdecken muss.
Dazu protokolliert der Patient 1 – 2 Wochen seinen Speiseplan und mehrfach am Tag seine Beschwerden – wenn es einen Zusammenhang gibt, kann er so aufgedeckt werden. Dann ist die Therapie einfach – sie besteht im Weglassen der auslösenden Speisen. Als günstig hat sich außerdem erwiesen, scharfe Gewürze und saure Speisen/Getränke aus dem Speiseplan zu nehmen, um bei einem Defekt der Schleimhautschutzschicht (GAG-Schicht) die schädigenden Substanzen zu eliminieren. Ist die Symptomatik des Patienten nahrungsmittelsensibel, sollte die Ernährung auf basische Speisen umgestellt werden.

Die Therapie mit Entspannungsübungen und Psychotherapie

Häufig sind IC-Betroffene durch den Schmerz, durch das Vermeiden von Alltagstätigkeiten, das Vernachlässigen von Hobbies und auch sexueller Aktivität im Dauerstress. Zusätzlich zu körperlichen Beschwerden verstärkt der Stress auch muskuläre Verspannungen, diese verursachen wiederum Schmerzen – ein Teufelskreis. Hier kann eine Psychotherapie helfen, die Verarbeitung von Beschwerden zu verbessern. In einem ersten Schritt sind Entspannungstechniken z. B. entspannendes Yoga, Atemübungen oder progressive Muskelrelaxation hilfreich.

Die Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Therapie beruht auf mehreren Säulen: Es bedarf einer suffizienten Schmerztherapie, die häufig nur mit Morphinen (und nicht mit „üblichen“ Schmerzmedikamenten wie Acetylsalicylsäure, Noraminsulfon, Ibuprofen o. ä.) Erfolge zeigt.
Wie in der modernen Schmerztherapie üblich, wird diese mit einem Antidepressivum kombiniert. Dies geschieht nicht zur Bekämpfung einer Depression, sondern um die schmerzstillende Wirkung der Schmerzmedikamente zu verstärken. Medikamente gegen eine Drangblase („Anticholinergika“) wirken bei der Interstitiellen Zystitis nicht. Substanzen, die gegen Neuralgien wirken, können genauso wie Anti-Allergiemittel („Antihistaminika“) im Einzelfall eingesetzt werden.

Interstitellen Pentosanpolysulfat (PPS; elmiron®)

Dreh- und Angelpunkt der medikamentösen Therapie der Interstitellen Pentosanpolysulfat (PPS; elmiron®). PPS (elmiron®) ist der körpereigenen Schleimhautschutzschicht (GAG-Schicht) sehr ähnlich und kann diese „ersetzen“. Sie kleidet einem „Anstrich“ nicht unähnlich die Blase aus und verhindert so, dass saure Stoffe oder andere schädigende Nahrungsbestandteile in die Blasenwand eindringen können.
Die Therapie braucht Zeit, bis sie effektiv wirkt. Es wird empfohlen die Dosis von 3 x 100 mg sechs Monate einzunehmen, ehe eine erneute Untersuchung (LINK gerne auch mit dem O´Leary-Symptomenscore im vor-nachher-Vergleich) eine gemeinsame Entscheidung herbeiführt, die Substanz auf Dauer einzunehmen. Wird sie dann weiter verabreicht, ist eine augenärztliche Untersuchung empfehlenswert. Hintergrund ist ein in der Fachwelt umstrittener Hinweis eines amerikanischen Augenarztes, dass PPS nach Jahrzehnten der Anwendung in besonders hoher Dosierung eine bestimmte Netzhauterkrankung auslösen könne (Makulopathie).

In der Abbildung zeigt sich sehr gut die Wirkweise von Pentosan:

Botulinum Toxin (Botox®)

Botulinum Toxin (Botox®) ist primär zugelassen für die Behandlung der mit Medikamenten nicht zu therapierenden Überaktiven Blase ohne Ursache oder auf dem Boden einer Multiplen Sklerose oder Rückenmarksschädigung. Bei der Methode werden Spuren der Substanz in den Blasenmuskel während einer Narkosespiegelung injiziert. Das Medikament ist auch bei Interstitieller Zystitis wirksam, darf jedoch nur unter bestimmten Voraussetzungen angewendet werden. Bei Interstitieller Zystitis ist Botulinum Toxin (Botox®) primär keine Kassenleistung im ambulanten Bereich, Krankenhäuser dürfen es stationär anwenden.

EMDA

EMDA heißt „electromotive drug administration“. Es werden Medikamente in die Blase gefüllt, die entlang eines über einen Spezialkatheter in die Blase eingebrachten Stromes viel intensiver als ohne im Gewebe anfluten. Verwendet werden krampflösende und lokal betäubende Substanzen.
Problem ist auch hier die fehlende Kostenerstattung durch die Krankenkassen.

Sakrale Neuromodulation

Bei dieser Methode werden die Blasennerven direkt mit Strom moduliert. Nach Einbringen einer Stromelektrode wird zunächst in einer Testphase von außen, später mit einem implantierten Impulsgeber („Schrittmacher“) das Verhalten der Blasennerven verändert (s. Abb.). Der Patient selbst kann dabei seinen Impulsgeber von außen ansteuern und relevante Parameter in einem vorher festgelegten Rahmen verändern. Die Methode ist an eine gute Mitarbeit des Patienten gebunden.

Hyperbare Sauerstofftherapie

In letzter Zeit mehren sich Hinweise, dass eine Sauerstofftherapie Beschwerden einer Interstitiellen Zystitis lindern kann. Dabei genügt es nicht, einfach Sauerstoff zu inhalieren, sondern er muss in einer Druck-Kammer so aufbereitet sein, dass der Sauerstoff sich auch in weniger gut durchbluteten Geweben anreichert. Was für Strahlenschäden an Blase und Darm oder chronische Wunden schon zum Alltag gehört, hat noch nicht Einzug in die Leitlinien der IC gefunden.

Blasenentfernung

Wenn alle Therapieversuche gescheitert sind, wird manchmal zu einer Blasenentfernung geraten. Dabei wird genauer gesagt nicht die ganze Blase, sondern der kugelige Teil ohne die Mündungen der Harnleiter und den Blasenausgang entfernt. Es wird aus Dünndarmanteilen eine „neue“ Blase gebildet. Die Methode schaltet bei vielen Patienten Schmerz aus, bei einem Drittel kommt es allerdings – vermutlich durch eine Verselbstständigung des Schmerzes in Schmerzzentren des Rückenmarkes – noch nach Jahren zu einem Rückfall.

Der Schritt bedarf daher nicht nur einer ausführlichen Aufklärung, sondern auch einer genauen Nutzen-Risiko-Analyse