issn 1862-2887 3/2015 november nr. 67 publikationsorgan der deutschen kontinenz gesellschaft postfach 1150 · 34201 melsungen www.bibliomed.de sexualität nach chirurgie bei inkontinenz und prolaps oab und subvesikale obstruktion: das diagnostische dilemma issn 1862-28873/2015
optimierung der hilfsmittel-versor- gung: beratung, anleitung, begleitung ihrer patienten anleitung zum intermittierenden selbstkatheterismus (isk) anpassen einer kondom-urinal- versorgung durchführung eines gezielten darmmanagements unsere ausgebildeten urotherapeuten und fachkräfte zur kontinenz-förderung sind für sie da: publicare gmbh • am wassermann 20-22 • 50829 köln • telefon 0221 70 90 490 • fax 0221 70 90 499 ihr direkter kontakt zu uns über 300 medizinisch ausgebildete mitarbeiter an 14 standorten in der klinik und im häuslichen bereich unabhängig, herstellerneutral, kostenfrei vertragspartner aller kassen bundesweit für sie vor ort: ihre kontinenz-spezialisten telefon 02217090490 • fax 02217090499
kontinenz aktuell november/2015 3 chronisch kranke sind nir- gendwo in den praxen und kran- kenhäusern gerne gesehen. die versorgung mit medikamenten und physiotherapie geht auf das budget. die patienten kommen häufig mehr als einmal im quar- tal, und diese häufigen und oft- mals zeitintensiven arztkontakte werden von der gkv nicht hono- riert. bei der inkontinenz sieht es leider nicht besser aus. viele patientin- nen und patienten können auf- grund von nebenwirkungen oder mangelnder wirksamkeit mit den generisch erhältlichen anticholin- ergika nicht ausreichend thera- piert werden. die neueren, häufig besser verträglichen anticholiner- gika sind aber teuer und belasten das budget. so müssen viele pa- tienten trotz heftiger nebenwirkun- gen doch oxybutinin nehmen. kein wunder, wenn die compli- ance bei einem stark trockenen mund nur mäßig ist. neue und in- novative medikamentöse ansätze wie der wirkstoff mirabegron, un- ter dem viele der anticholinergen nebenwirkungen wie mundtro- ckenheit, obstipation, verschwom- menes sehen und blasenentlee- rungsstörung nicht auftreten, wurden in deutschland aus finan- ziellen gründen im sommer die- sen jahres wieder vom markt ge- nommen. da die krankenkassen nur bereit waren, einen preis wie für generische anticholinergika zu erstatten. patienten mit relevanten nebenwirkungen, aber auch nicht ausreichender wirkung müssen jetzt entweder eine invasivere the- rapie erhalten (botulinumtoxin a oder neurostimulation) oder wei- terhin unter ihren beschwerden lei- den. aber vor allem den geriatri- schen patienten, die in unserer gesellschaft immer mehr werden, wird eine wichtige therapieoption genommen. viele dieser patienten haben bereits eine hohe anticholin- erge last, daher sollte bei diesen patienten die verordnung eines weiteren anticholinergikums sehr kritisch hinterfragt werden und nur wenn unbedingt notwendig erfol- gen. bei diesen patienten konnte man bisher mirabegron first-line einsetzen. während in norwegen mirabegron mittlerweile das medi- kament der ersten wahl bei der überaktiven blase ist, ist es in deutschland nur noch über die in- ternationale apotheke zu bezie- hen. nur ein bruchteil der patien- ten wird daher in zukunft weiterhin von mirabegron profitie- ren können, vor allem die, die es sich leisten können, mirabegron aus der eigenen tasche zu bezah- len. aber auch beim botulinumtoxin a gibt es probleme. es ist zwar als alternative bei therapierefraktärer dranginkontinenz zugelassen, aber die erstattung des eingriffs gestaltet sich schwierig. in dem ebm ist der eingriff nicht abgebil- det, und bei der stationären ab- rechnung wird die leistung durch den medizinischen dienst der krankenkassen oft nicht aner- kannt. die krankenhäuser bleiben somit auf den kosten für den ein- griff sitzen. aber welches kranken- haus kann sich so etwas auf dauer leisten? versorgung von chronisch inkontinenten patientinnen und patienten prof. dr. ursula peschers beckenboden zentrum münchen chirurgische klinik münchen- bogenhausen editorial pd dr. ricarda m. bauer urologische klinik klinikum großhadern, lmu kontinenz aktuell november/20153
kontinenz aktuell november/20154 pd dr. ricarda m. bauer doch nicht nur um die medikamen- töse versorgung ist es nicht zum besten bestellt. trotz aller unserer bemühungen um kontinenz: es gibt eine kleine gruppe von pa- tienten, die nicht kontinent wird. diese patienten brauchen eine qualitativ ausreichende versor- gung mit hilfsmitteln. die kranken- kassen schließen aber dumping- verträge mit firmen ab, die die versorgung mit vorlagen gewähr- leisten sollen. die dak beispiels- weise stellt dafür 12,50 euro zur verfügung – im monat! die aok mutet patienten mit einer absoluten inkontinenz zu, mit vier vorlagen pro tag auszukommen. da eine vorlage 500 ml fasst, müssen vier pro tag bei einer trinkmenge von zwei litern reichen. wie es sich anfühlt, mit einer nassen und 300–500 g wiegenden vorlage herumzulaufen oder vielleicht so- gar in die stadt zu gehen, das in- teressiert den mitarbeiter am schreibtisch nicht. eine besondere gruppe bei den chronisch betroffenen stellen die patienten mit neurogenen blasen- und darmfunktionsstörungen dar. da die ursache für die funktions- störungen in der regel nicht zu be- heben sind, ist die behandlung der damit verbundenen funktionsein- schränkungen immer dauerhaft. ziel dieser behandlung ist aber nicht nur eine verbesserung der le- bensqualität, sondern führt oft zu einer deutlichen verlängerung der lebenszeit der betroffenen. neuro- gene blasen- und darmfunktions- störungen betreffen aber nicht nur querschnittsgelähmte. „volks- krankheiten“ wie diabetes oder ein schlaganfall, aber auch mor- bus parkinson oder multiple sklero- se führen oft zu solchen störungen. betroffene brauchen eine adäquate diagnostik und therapie – und das lebenslang. beispielsweise müssen regelmäßige videouro- dynamische untersuchungen erfol- gen. die videourodynamik ist aber im ebm überhaupt nicht ab- gebildet und damit nicht abrechen- bar. eine komplexe videourodyna- mische abklärung bei einem gelähmten patienten wird genauso vergütet wie eine normale urody- namik bei einer jungen patientin mit belastungsinkontinenz. kein wunder, dass sich sogar urologi- sche universitätskliniken diesen „luxus“ nicht mehr leisten, ge- schweige denn, dass der normale niedergelassene urologe dies an- bieten kann. wir haben es uns zum ziel ge- setzt, auf dem diesjährigen kon- gress der deutschen kontinenz gesellschaft die probleme bei der versorgung von chronisch inkonti- nenten patienten in den vorder- grund zu rücken. die patienten brauchen unsere unterstützung, denn die diagnose inkontinenz hat keine lobby in medien und öf- fentlichkeit. um dieses ziel errei- chen zu können, müssen pflege- kräfte, physiotherapeuten und ärzte aller betroffenen fachrich- tungen an einem strang ziehen, und wir müssen gemeinsam die diskussion um bessere versor- gungsstrategien führen. wir würden uns daher sehr freu- en, sie alle bald in münchen be- grüßen zu können. in diesem sinne und bis bald prof. dr. ursula peschers editorial
kontinenz aktuell november/2015 5 editorial u. peschers, r. m. bauer 3 übersichtsarbeit sexualität nach chirurgie bei inkontinenz und prolaps 6–10 u. peschers, e.-m. hußlein oab und subvesikale obstruktion: das diagnostische dilemma 11–17 a. wiedemann abstracts wissenschaftliche highlights des 27. kongresses 18–23 der deutschen kontinenz gesellschaft e.v., teil 2 impressum 22 gesellschaft aktuell 7. world continence week 24–27 erfahrungsbericht klinikclowns 26–27 19. bamberger gespräche 28–31 termine kongresse und ärztliche fortbildungen 32 für sie gelesen der junge mit dem winzigen bauchnabel 33 meine hämorrhoidenfibel 33 service kontinenz-selbsthilfegruppen 34 mit der deutschen kontinenz gesellschaft e.v. 35 kooperierende reha-kliniken beratungsstellen, kontinenz- und beckenboden-zentren 36–57 der deutschen kontinenz gesellschaft e. v. antrag auf mitgliedschaft 58 beilagenhinweis dieser ausgabe liegen beilagen der wellspect healthcare dentsply ih gmbh, elz, und des deutschen medizinrechenzentrum gmbh, düseldorf, bei. 3/2015 november titelbild:istockphoto die deutsche kontinenz gesellschaft e.v. – daten und fakten allgemein • die deutsche kontinenz gesellschaft, die 1987 gegründet wurde, ist eine gemeinnützi- ge organisation. sie ist eine medizinisch-wis- senschaftliche fachgesellschaft, die interdis- ziplinär ausgerichtet ist und sich die förde- rung von maßnahmen zur prävention, diag- nostik, behandlung und versorgung der harn- und stuhlinkontinenz zum ziel gesetzt hat. • der vorstand und der interdisziplinäre ex- pertenrat setzen sich zusammen aus: urolo- gen, gynäkologen, geriatern, neurologen, pädiatern, chirurgen, medizinern der physi- kalischen und rehabilitativen medizin sowie je einem vertreter für die pflege, physiothera- pie, apotheker, industrie. alle ämter sind ehrenamtlich. • 1. vorsitzender der deutschen kontinenz gesellschaft e.v.: univ.-prof. dr. med. axel haferkamp, direktor der klinik für urologie und kinderurologie, universitätsklinikum frankfurt am main • 2. vorsitzende der deutschen kontinenz gesellschaft e.v.: prof. dr. med. christl reisenauer, leitende oberärztin urogynäko- logie, universitäts-frauenklinik tübingen • schatzmeister der deutschen kontinenz ge- sellschaft e.v.: dr. franz raulf, chirurg/prok- tologie, münster • mitglieder sind ärzte aller fachrichtungen, physiotherapeuten und pflegekräfte. • zur unterstützung haben sich firmen zu ei- nem förderkreis zusammengeschlossen. die- se haben besondere erfahrung auf den ge- bieten der inkontinenz-diagnostik und -be- handlung sowie bei der versorgung betroffe- ner mit heil- und hilfsmitteln. ziele • förderung der prävention und diagnostik bei harn- und stuhlinkontinenz • aufklärung und information von ärzten und patienten • verbesserung der behandlung und versor- gung von menschen mit inkontinenzerkran- kungen aktivitäten • zertifizierung von ärztlichen beratungsstel- len sowie kontinenz- und beckenboden-zen- tren • anerkannte fortbildungen für ärzte, pflege- kräfte und physiotherapeuten • ausrichtung eines jahreskongresses und ver- schiedener symposien • aufklärung von patienten durch informations- broschüren zum thema inkontinenz • patientenveranstaltungen • herausgabe der zeitschrift kontinenz aktuell die deutsche kontinenz gesellschaft in zahlen • 1350 zertifizierte ärztliche beratungsstellen • 73 zertifizierte kontinenz- und beckenboden- zentren • 12 kooperierende rehabilitationskliniken • 30 kontinenz-selbsthilfegruppen • 2600 mitglieder (stand: oktober 2015) kontinenz aktuell november/20155
kontinenz aktuell november/2015 7 post. und die nn. rectales inf. die intakte muskulatur und das binde- gewebe sind wichtig für die sexu- elle funktion. insbesondere der m. ischiocavernosus ist entschei- dend für die adäquate genitale erregung und das erreichen des orgasmus. der erregungszyklus gliedert sich in die erregungspha- se, eine plateauphase, den or- gasmus und die rückbildungs- phase. sexuelle funktionsstörungen sind weitverbreitet, und störungen der beckenbodenfunktion sind nur ei- ne von vielen ursachen. insgesamt wird die prävalenz mit bis zu 43 prozent angegeben. libidomangel (27–32 prozent), orgasmusstörun- gen (22–24 prozent) und lubrikati- onsstörungen (20 prozent) sind am häufigsten, gefolgt von vaginismus (12–17 prozent) und dyspareunie (8–15 prozent) (1), (2), (3), (4), (5), (6). zur sexualanamnese gehört nicht nur das bloße fragen nach schmerzen beim verkehr, sondern die frage nach der libido. erre- gungs- und orgasmusfähigkeit, zufriedenheit, schmerzen, verän- derungen, selbstbefriedigung, ver- meidung, angst und scham sowie fragen nach der sexualität des partners. für wissenschaftliche fra- gestellungen ist die verwendung von speziellen fragebögen, wie z. b. der female sexual function in- dex (fsfi-d), hilfreich. damit kön- nen verschiedene aspekte sexuel- ler funktionsstörungen vor und nach interventionen beurteilt wer- den. auswirkung von becken- bodenfunktionsstörungen auf die sexuelle funktion bei frauen deszensus und inkontinenz kön- nen zu einem starken schamgefühl gegenüber dem partner führen. die betroffenen haben das gefühl, für den partner nicht mehr attraktiv zu sein. inkontinenzepisoden wäh- rend des sexualaktes sind für viele peinlich. dies führt zu einem rück- zug der patientinnen; sie versu- chen, sexuelle kontakte zu vermei- den. manche frauen mit deszensus haben eine sehr weite scheide. diese betrifft oft auch junge frau- en nach der entbindung. beim geschlechtsverkehr verhindert dies eine intensive reibung, was eine mangelhafte lubrikation zur folge haben kann. die weite der scheide kann auch für den part- ner problematisch sein, weil die erektion und das erreichen des höhepunktes durch die mangeln- de reibung erschwert sind. dazu kommt bei manchen betroffenen auch die scham, dem partner keine enge vagina mehr bieten zu können. ein ausgeprägter deszensus kann auch mecha- nisch zu behinderungen beim verkehr führen, die von der pa- tientin, vom partner oder von bei- den als störend empfunden wer- den. andererseits zeigt aber die klinische erfahrung, dass es viele patientinnen mit teils fortgeschrit- tenem prolaps gibt, die über keinerlei einschränkungen ihres sexuallebens berichten. ein deszensus verursacht also nicht zwangsläufig eine funktionsstö- rung. bis zu zwölf prozent der frauen mit ltus haben eine inkontinenz beim verkehr (7). harninkontinenz beim verkehr kann zwei ursachen ha- ben. frauen mit einer belastungsin- kontinenz berichten über harnab- gang durch die berührung und streckung der vorderen vaginal- wand mit dem penis. diese patien- tinnen profitieren oft von einer in- kontinenzoperation. es gibt aber auch die inkontinenz beim orgas- mus. diese kann einerseits bei belastungsinkontinenz, aber auch als besonderheit einer drang- inkontinenz auftreten. durch den kontrollverlust kommt es in diesen fällen wahrscheinlich zu einer de- trusorkontraktion. darüber berich- ten manchmal auch junge frauen ohne andere inkontinenzsymptome. die behandlung von senkung und harninkontinenz kann zum einen zu einer besserung der sexuellen funktionsstörung führen, sie kann aber auch selber erst sexuelle funktionsstörungen hervorrufen. chirurgische eingriffe und ihre auswirkung auf die sexuelle funktion chirurgische eingriffe am becken- boden können die sexuelle funk- tion auf mehreren ebenen beein- trächtigen. beim präparieren kann die ner- venversorgung des beckenbo- dens geschädigt werden. die prä- paration in der scheide kann zu einer beeinflussung des autono- men nervensystems führen. dies kann die normalen sexuellen re- aktionen wie die lubrikation ne- gativ beeinflussen. narbenbil- dung führt zum verlust der elastizität am beckenboden und u. u. zu einer verengung der scheide. das einbringen von fremdmaterial verstärkt noch die rigidität der scheide, und arrosio- nen des fremdmaterials können zu blutungen und schmerzen (auch beim partner) führen. chro- nische entzündungsreaktionen können unter umständen noch nach jahren veränderungen im gewebe hervorrufen. prolapschirurgie es gibt einige studien, die aus- wirkungen von beckenbodenope- rationen auf die sexualität pro- spektiv untersucht haben, aber nur wenige benutzen verlässliche instrumente, d.h. validierte frage- bögen (8). zur evaluierung der sexuellen funktion stehen im ang- loamerikanischen der sfh-12 (se- xual history form 12) und fsfi (female sexual function index) zur verfügung (dieser wurde auch auf deutsch validiert). der king’s health questionnaire fragt ver- schiedene aspekte ab, wobei ei- nige fragen auch die sexuellen aspekte betreffen. dieser frage- bogen wurde auch für die deut- übersichtsarbeit kontinenz aktuell november/20157
kontinenz aktuell november/20158 sche sprache validiert (9). es gibt zwei fragebögen, die speziell die sexuelle funktion bei patien- tinnen mit beckenbodensympto- men erfragen. der pis-q (pelvic organe prolapse urinary inconti- nence sexual questionnaire) hat 31 fragen, es gibt auch eine vali- dierte kurzform mit zwölf fragen (pis-q 12). außerdem gibt es den iciq-vs (international consulta- tion on incontinence question- naire vaginal symptoms). vaginale deszensusopera- tionen ohne alloplastisches material eine der ersten studien, die sich mit der sexuellen funktion nach kolporrhaphia posterior befas- sen, ist die studie von kahn und stanton aus dem jahre 1997. da- bei zeigte sich, dass ein bis sechs jahre nach der operation die se- xuellen probleme von 18 prozent vor der operation auf 27 prozent nach der operation anstiegen. dabei wurde aber kein validier- ter fragebogen verwendet (10). komesu et al. fanden, dass sich die sexuelle funktion im pis-q bei patientinnen mit kolporrhaphia anterior und posterior postopera- tiv besserte, wobei frauen mit ei- ner kolporrhaphia posterior häu- figer über eine dyspareunie klagten (10). in einer prospektiv randomisierten studie, in der die kolporrhaphia posterior, die site- specific-fascial-plication und die op mit verwendung eines resor- bierbaren meshes verglichen wurden, fand sich in allen grup- pen eine verbesserung des pis- q-scores, aber kein unterschied zwischen den gruppen. die ver- wendung eines meshes ver- schlechterte das anatomische er- gebnis (11). kuhn et al. fanden bei frauen und partnern signifi- kante verbesserungen aller sexuel- len parameter außer orgasmus- fähigkeit nach vaginaler deszen- susoperation ohne alloplastisches material, bei 2,8 prozent der pa- tientinnen kam es zu einer de no- vo dyspareunie (12). in einer prospektiv-randomi- sierten studie, in der die kolpor- rhaphia posterior mit der trans- analen rektozelenkorrektur ver- glichen wurde, zeigte sich keine de novo dyspareunie in beiden gruppen. die symptomverbesse- rung war nach vaginalem vor- gehen besser (94 prozent versus 73 prozent) (13). dietz et al. kommen in ihrem review zu dem schluss, dass es grad b evidenz gibt, dass im hinblick auf das vordere kompartiment die ver- wendung von netzen nicht zu ei- ner verschlechterung der sexual- funktion und nicht zu einer höheren dyspareunierate im ver- gleich zur kolporrhaphia an- terior führt (14). sacrospinale fixation und sacrokolpopexie die angaben über dyspareunie- raten nach scheidenstumpffixation variieren erheblich. nach laparo- skopischer sacrokolpepexie wer- den dyspareunieraten von 0–35 prozent berichtet (15), (16), (17), (18). sie könnten durch unterschied- liche chirurgische techniken (höhe der fixation des scheidenstumpfes am os sacrum) und auch unter- schiedliche evaluationsmethoden erklärt werden. maher et al. be- schreiben in der aktuellen coch- rane reviews über die chirurgische therapie des weiblichen genital- prolapses, dass nach den vorlie- genden daten beim abdominalen vorgehen die wahrscheinlichkeit einer dyspareunie geringer ist als bei der sacrospinalen fixation (rr 0.39, 95 prozent ci 0.18 to 0.86); dieses ist auch in der aktu- ellen version der leitlinie deszen- suschirurgie der deutschen gesell- schaft für gynäkologie und geburtshilfe so angeführt (19), (20). vaginale meshimplan- tationen dietz und maher kommen in ihrem review zur sexuellen funktion nach prolapschirurgie zu dem schluss, dass weiterhin die daten- lage zu unzureichend ist, um die veränderungen (positiv und nega- tiv) nach dem eingriff wirklich be- urteilen zu können (14). gauruder-burmester et al. fanden bei 15/120 patientinnen vor der mesh-implantation eine dyspareu- nie, die sich bei allen patientin- nen postoperativ besserte (21). in dieser studie wurde eine sorg- fältige sexualanamnese durch ei- ne sexualmedizinerin erhoben. viele studienteilnehmerinnen hat- ten eine sexuelle funktionsstö- rung, die aber nicht auf die operation zurückzuführen war. altman et al. hingegen fanden ei- ne verschlechterung des scores im pis-q von 15,5 auf 11,7 punk- te ein jahr nach implantation ei- nes vorderen, hinteren oder kombinierten netzes. die anatomische heilung des prolap- ses war nicht mit einer verbesse- rung des scores assoziiert (22). feiner et al. beschreiben bei neun prozent der patientinnen nach vorderer netzimplantation mit sa- crospinaler fixation eine de-novo- dyspareunie. die arrosionsrate betrug in dieser studie zehn pro- zent (23). milani et al. fanden 2005 sogar 20 prozent mehr dyspareunie nach vorderem und 63 prozent mehr dyspareunie nach hinterem netz bei einer ar- rosionsrate von 13 prozent (24). allerdings scheinen die dyspa- reunieraten bei den neueren netzmaterialen geringer zu sein. in der neuen version der leitlinie des deszensus der deutschen ge- sellschaft für gynäkologie und geburtshilfe wird z. b. die rate von dyspareunie und schmerzen nach elevate anterior (ams) mit sieben prozent angegeben (20). die klinische erfahrung aber zeigt, dass es in einzelfällen durch rezidivierende mesharrosion und netzkontraktur dazu kommen kann, dass geschlechtsverkehr dauerhaft nicht mehr möglich ist. eine kom- plette entfernung von vaginal im- plantierten netzen gelingt fast nie. dies ist bei der indikations- übersichtsarbeit
kontinenz aktuell november/2015 9 stellung für die verwendung von vaginalen netzen zu bedenken. inkontinenzchirurgie nach einer operation zur be- handlung einer belastungsinkonti- nenz bessert sich die die sexuelle funktion nach den vorliegenden daten bei der mehrheit der pa- tientinnen. dabei gibt es keine unterschiede zwischen der kolpo- suspension und bandeinlagen. brubaker et al. beschrieben eine verbesserung der sexuellen funk- tion nach burch und nach tvt oh- ne signifikanten unterschied zwi- schen den gruppen. frauen, die nach dem operativen eingriff kon- tinent waren, hatten eine größere verbesserung der sexuellen funk- tion als frauen, die nicht konti- nent waren (25). jha et al. fanden eine signifikante reduktion des allgemeinen einflusses der harn- inkontinenz auf die sexuelle funktion, die inkontinenz beim orgasmus, die inkontinenz bei der penetration, die angst und das vermeidungsverhalten nach der tvt-operation (26). bei 136 frauen nach retropubischer oder transobturatorischer bandeinlage konnten bekker et al. keine verän- derung der koitusfrequenz und der sexuellen zufriedenheit ge- samt finden, aber es fand sich ei- ne abnahme der inkontinenz während des geschlechtsver- kehrs. 21,3 prozent der frauen berichteten über eine verbesse- rung der sexuellen funktion, von diesen hatten 86,2 prozent vor der op urinverlust beim verkehr. 5,9 prozent berichteten über eine verschlechterung der sexuellen funktion (27). glavind et al. konn- ten zeigen, dass sich bei der mehrzahl der patientinnen die se- xuelle funktion nach der tvt-op hauptsächlich deshalb besserte, weil die patientinnen keinen urin- verlust beim verkehr mehr hatten oder keine angst vor koitaler in- kontinenz (28). fazit beckenbodenfunktionsstörungen können die sexuelle funktion be- einflussen. die operative behand- lung kann zu einer verbesserung der sexuellen funktion führen, aber auch zu einer verschlechte- rung. vor einer operativen be- handlung sollte deshalb eine sexualanamnese erhoben und bei der wahl der operationsver- fahren berücksichtigt werden. die aufklärung vor rekonstrukti- ver beckenbodenchirurgie sollte die mögliche verschlechterung der sexuellen funktion beinhal- ten. interessenkonflikte: die autorin prof. dr. ursula pe- schers weist auf folgende tätig- keiten hin: honorar für vorträge von astellas, allergan, ams, co- loplast; studiendurchführung für allergan, coloplast, dahlhausen; beratungstätigkeit für allergan und astellas; kongressbesuche (reisekosten, hotel, eintritt) von pfizer dr. eva-maria hußlein weist auf eine beratungstätigkeit für astellas hin. korrespondenzanschrift prof. dr. med. ursula peschers chefärztin, fachärztin für gynäkologie dr. med. eva-maria hußlein ltd. oberärztin, fachärztin für gynäkologie und psycho- therapie beckenboden zentrum münchen denninger straße 15 81679 münchen e-mail: peschers@bbzmuenchen.de übersichtsarbeit kontinenz aktuell november/20159
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kontinenz aktuell november/201512 übersichtsarbeit „automatisch“ als überaktive blase klassifiziert werden. dieses dilem- ma, das vermutlich zu vielen un- nötigen prostataresektionen führt, wird durch abgrenzende definitio- nen der fachgesellschaften mit nur oberflächlich streng voneinander getrennten krankheitsbildern ver- stärkt. so wird bei der oab-defini- tion der international continence society „eine infektion oder ande- re ätiologie“ als ausschlusskriteri- y um genannt (1). andersherum ent- hält die leitlinie der deutschen gesellschaft für urologie die fest- stellung, dass das bps über harn- traktbeschwerden definiert wird, wie sie auch bei der oab vorkom- men. in dieser leitlinie wird auch darauf hingewiesen, dass eine benigne prostatahyperplasie, eine bpe oder bpo (benign prostate ob- struction oder andere „erkennbare lokale pathologien“) die diagnose einer oab ausschließen (http:// www.awmf.org/uploads/tx_szleit linien/043–034l). was bedeutet die formulierung „erkennbare lokale pathologien“?e selbstverständlich gehört zu der basisdiagnostik einer überaktiven blase der ausschluss eines floriden harnwegsinfekts. dessen diagno- se wird üblicherweise mit einem urinstreifentest aus dem spontan- urin labortechnisch (fehlender ni- tritnachweis) unternommen. dieses vorgehen ist besonders bei frauen problematisch. schon die untersu- chung eines katheterurins mit ei- ner urinkultur bei den patientin- nen, bei denen der urinstreifentest negativ ist, förderte zu 20,3 pro- zent einen signifikanten harn- wegsinfekt zu tage (2). in der zi- tierten untersuchung wurde die sensitivität eines teststreifens bei der detektion eines harnwegsin- fekts auf 0,44 berechnet. dies liegt sogar unter der trefferwahr- scheinlichkeit eines münzwurfs. vermutlich werden auch patientin- nen, bei denen eine urethritis mit atypischen erregern vorliegt, fälschlicherweise nach „aus- schluss einer anderen ätiologie“ mit routinemitteln unter der diag- nose einer oab behandelt. dies deshalb, weil sich die urethritis mit chlamydien oder mykoplasmen nicht in der urinuntersuchung er- schließt, sondern eines speziellen introitus-abstriches bedarf und da- rin per pcr (polymerase chain re- action) diagnostiziert wird. so konnte lee bei frauen mit schein- bar „idiopathischer“ oab durch einen solchen introitusabstrich in 44 prozent eine unerkannte uroge- nitale infektion sichern und in 82 prozent durch die einmalgabe von abb. 1: gedankenmodell der schnittmenge von harntraktbeschwerden (luts), überakti- ver blase (oab), blasenauslassobstruktion (boo) und prostatavergrößerung (bpe) abb. 2: der sogenannte pq-plot (nach der international continence society, ics) in der urodynamischen messung. ähnlich der flussschleife bei einer lungen- funktion wird der harnfluss gegen den intravesikal gemessenen druck aufge- tragen und in einem nomogramm abgeglichen. hier wird der niedrige flow von maximal 6,6 ml/s mit einem druck bei dem maximalflow von 87 cm wassersäule erzeugt – die flussschleife liegt im „obstruierten“ bereich des nomogramms. aoaoab boo luts bpe
kontinenz aktuell november/2015 13 azithromycin oder eine 14-tägige tetrazyklin-therapie die oab- symptome zur ausheilung bringen (3). und wann ist eine obstruktion ur- sächlich für eine oab? liegt eine „erkennbare andere ätiologie oder obstruktion“ dann vor, wenn der patient beobachtet, dass sein harnstrahl abgeschwächt ist? oder sind hier instrumentelle un- tersuchungen wie der uroflow, ei- ne „pressure-flow-study“ in der urodynamik oder eine zystosko- pie gefordert? einen ausweg aus dem dilemma, um unter umstän- den invasive diagnostik in dieser fragestellung zu vermeiden, kann der spezialisierte transrektale ul- traschall darstellen: liegt bei einer longitudinalen schallebene ein harnöhrenwinkel beim durchtritt der harnröhre durch die prostata von mehr als 35 grad vor, korre- liert dies signifikant mit invasiven parametern zur absicherung der subvesikalen obstruktion etwa im pq-plot der urodynamik (abb. 2 und 3; 4). so nützlich die genannten defini- tionen für die oab und das bps sind – sie helfen bei sich überlap- pender symptomatik wenig, weil sie ein „schubladendenken“ för- dern. paradebeispiel hierfür sind die patienten, die jeder urologe kennt: sie werden im fall einer „irritativen symptomatik“ bei bps einer transurethralen prosta- ta-resektion zugeführt, was nicht nur die symptomatik nicht bes- sert, sondern die „urgency“ noch verschlimmert. unzufriedene, ge- radezu verzweifelte patienten sind die folge. unzufriedene nie- dergelassene kollegen weisen den patienten mit dem unausge- sprochenen vorwurf, der patient sei „nicht richtig“ reseziert wor- den, erneut ein. es wird eine „nachresektion“ bei den natür- lich vorhandenen, aber nicht re- levanten apikalen restadenom- anteilen durchgeführt. dieser gedankengang lässt sich noch in eine weitere richtung weiterent- wickeln: ist die höhere anzahl von weiblichen oab-patienten, wie sie in epidemiologischen stu- dien angegeben wird (5), wirk- lich existent? oder sind die feh- lenden männlichen patienten mit einer oab nur unter „luts bei benignem prostata-syndrom“ un- terdiagnostiziert? noch problematischer stellt sich die situation der blasenauslassob- struktion der frau dar. diese enti- tät wird in der klinischen routine häufig vernachlässigt – krankheits- abb. 3: transrektaler ultraschall, longitudinal-ebene: liegt der winkel der prostatischen harnröhre beim verlauf durch die prostata über 35 grad, korreliert dies signifikant mit invasiven obstruktionsparametern in der urodynamik wie dem pq-plot. abb. 4: blasenhalssklerose der frau: der durchtritt des instruments aus der weiten harnröhre in die blase ist durch den narbig-starren blasenhals nicht mög- lich (in der blase suprapubischer katheter durchschimmernd). übersichtsarbeit kontinenz aktuell november/201513
kontinenz aktuell november/201514 übersichtsarbeit tiven eingriff beseitigen. häufig liegen auch funktionelle und mor- phologische ursachen für eine blasenauslassobstruktion gleich- zeitig vor. so ist auch der erfolg einer kombinationstherapie aus einer den blasenauslass durch be- einflussung der auch bei der frau vorkommenden alpha-1-rezepto- ren durch „prostataselektive“ al- pha-blocker und anticholinergika schwieriger nachzuweisen bezie- hungsweise nur bei einem teil der patientinnen (8), wenn diese nicht sorgsam diagnostiziert sind. hin- derlich in der klinischen praxis ist hier auch der umstand, dass al- pha-1-rezeptorenblocker nur für die therapie der benignen prosta- tahyperplasie (bph) zugelassen sind und daher für die frau einen off-label-use darstellen. dies stellt an eine dauertherapie be- sondere anforderungen an die aufklärung und die kostenerstat- tung, die nur per einzelfallent- scheid auf gesonderten antrag von den krankenkassen erfolgt. die obligate voraussetzung für ei- ne solche therapie, die vorhande- ne eindeutige datenlage, kann als gegeben betrachtet werden (9–16). subvesikale obstruktion beim mann theoretisch kann eine subvesikale obstruktion beim mann durch eine reihe von ursachen hervorgerufen werden. hierzu gehören die beni- gne prostatahyperplasie, das pros- tatakarzinom, die blasenhalsenge, die harnröhrenstriktur und andere. da letztere krankheitsbilder häufig durch vorangegangene eingriffe entstehen und ein obstruktives pros- tatakarzinom einen erhöhten psa- wert und einen suspekten rektalen tastbefund erwarten lässt, gehören für den nicht-urologen die rektale untersuchung und die bestimmung des psa-werts zur ersten annähe- rung an die thematik. daneben gehört die gezielte (urologische) anamnese zur basisdiagnostik. in den meisten fällen dürfte jedoch die bph vorliegen, an der histolo- gisch in höherem alter alle män- ner und davon rund 50 prozent mit entsprechender symptomatik er- kranken (abb. 6). für eine kombinationstherapie des bps und der oab stehen prinzi- piell auf seiten des bps die phytho- therapeutika, die alpha-blocker, 5-alpha-reduktase-hemmer und der zur therapie des bph zugelas- se phosphodiesterase-hemmer ta- dalafil in täglicher dosierung zur verfügung. phythotherapeutika kommen wegen ihrer eher schwa- chen wirkung und des umstands, dass sie vom gesetzgeber inzwi- schen in den selbstzahlerbereich verbannt wurden, eher nicht für die therapie eines symptomati- schen patienten infrage. 5-alpha- reduktase-hemmer wie finasterid oder dutasterid benötigen als schwach antiandrogene substan- zen mehrere monate bis zum ein- setzen der wirkung. obwohl neuere daten einen einsatz auch bei kleineren prostata-drüsen na- helegen, ist die klassische indikati- on auch heute noch die eher grö- ßere bph. urodynamische daten legen eine stärkere wirkung einer kombinationstherapie von tamsu- losin mit tadalafil fünf milligramm auf harntraktbeschwerden nahe – bilder wie die der weiblichen bla- senhalssklerose (abb. 4), der mea- tusenge oder der funktionellen subvesikalen obstruktion sind häu- fig unterdiagnostiziert. besonders hilfreich bei der frage, ob ein paraurethrales band zur therapie einer belastungsinkonti- nenz oab-symptome verursachen kann, ist die introitussonografie: der hier entscheidende abstand von der harnröhre sowie die lage zwischen blasenhals und meatus können nur introitussonografisch identifiziert werden (6, 7). liegt ein band außerhalb der idealen position zwischen drei und fünf millimetern von dem harnröhren- lumen entfernt und nicht im mittle- ren harnröhrendrittel, lassen sich sehr genau ein versagen seiner funktionalität (recidivbelastungs- inkontinenz) und auch die auslö- sung von oab-symptomen vorher- sagen beziehungsweise erklären (abb. 5). therapie subvesikale obstruktion der frau entitäten wie die meatusstenose oder die blasenhalsstenose der frau lassen sich in aller regel nachhaltig nur durch einen opera- abb. 5: introitussonografie bei zustand nach implantation eines tvt (tension- free-vaginal-tape) und eines tot (transobturatorisches band): weiße pfeile; harnröhre: grauer pfeil
kontinenz aktuell november/2015 15 gemessen mit dem maximalen de- trusordruck und anderen parame- tern. es bleiben also wegen des schnel- len und sicheren wirkbeginns die alpha-blocker als sinnvolle kombi- nationspartner eines patienten mit bps und oab. tamsulosin ist als generische substanz wegen des günstigen rezeptorprofils mit einer wirkung vor allem auf die „prosta- tischen“ alpha-1-d-rezeptoren und weniger auf die den blutdruck re- gulierenden alpha-1-b-rezeptoren (17) zum unumstrittenen marktfüh- rer innerhalb der verschiedenen alpha-blocker avanciert. dies liegt auch an dem generischen preis von rund 30 eurocent tagesthera- piekosten. ob der einzige, noch nicht generisch vorliegende alpha- 1-rezeptoren-blocker silodosin vorteile gegenüber tamsulosin be- sitzt, ist derzeit unklar. zwar wer- den pharmakologische vorteile bezüglich einer verbesserten se- lektivität reklamiert (18, 19), es existiert jedoch nur eine kleine ran- domisierte untersuchung zwischen silodosin und tamsulosin, die kei- nen klinischen vorteil für eine der getesteten substanzen erbrachte (18). obwohl in randomisierten untersuchungen der systolische blutdruck bei probanden kaum noch messbar sinkt, ist die schwin- delauslösung besonders bei geria- trischen patienten zu berücksich- tigen. eine besonderheit von tamsulosin ist das „floppy iris syn- drom“, das eine katarakt-operati- on unter dieser substanz erschwert und es erfordert, dass tamsulosin präoperativ abgesetzt wird (20– 24). auf seiten der medikamentösen therapie der oab-komponente steht die substanzgruppe der anti- cholinergika als kombinationspart- ner mit einem alpha-blocker zur verfügung. nahezu zu allen kom- binationen zwischen anticholiner- gika und tamsulosin liegen heute randomisierte studien vor, die die wirksamkeit in der beeinflussung von oab-symptomen bei subvesi- kaler obstruktion belegen (25– 36). bei der auswahl des anticho- linergikums sollte deswegen der blick auf die pharmakologischen unterschiede der einzelnen sub- stanzen helfen. die auf dem markt zur verfügung stehenden anticholinergika zerfal- len chemisch in zwei gruppen. den tertiären aminen steht ein quartäres amin – trospiumchlorid – gegenüber. die tertiären amine (darifenacin, fesoterodin, oxybu- tynin, propiverin, solifenacin und tolterodin) werden über das hepa- tische zytochrom-p-450-system ab- gebaut. diese mischfunktionellen oxidasen unterliegen in ihrer en- zymaktivität genetischen variabili- täten. zehn prozent der kaukasier sind „ultraschnelle metabolisie- rer“, das heißt, sie bauen substra- te ihres zytochrom-p-450 schneller ab. weitere zehn prozent sind „langsame metabolisierer“, sie bauen solche substrate wie die tertiären amine langsamer ab. schwankungen der plasmaspiegel mit ausbleibender wirkung oder vermehrten nebenwirkungen sind die folge. dass hier ein relevantes problem vorliegt, konnte diefen- bach mit schlaflaboruntersuchun- gen verdeutlichen und damit den link zu nebenwirkungen am zen- tralnervensystem (zns) vollziehen: bei probandenversuchen traten veränderungen in dem rem- schlaf-anteil an der gesamtschlaf- zeit erwartungsgemäß bei zns- gängigen tertiären aminen auf. die genetische analyse der betrof- fen zeigt, dass es sich ausschließ- lich um langsame oder intermediä- re metabolisierer handelte, also um solche menschen, die substra- te des betreffenden zytochroms langsamer abbauen und damit hö- here plasmaspiegel aufwiesen (37, 38). ein weiteres problem im abbau über zytochrome liegt in der indu- zierbarkeit und hemmbarkeit der enzymaktivität durch substanzen in der komedikation. so lässt sich der abbau von tertiären aminen durch antibiotika, kardiaka, anti- mykotika und sogar durch grape- fruitsaft oder johanniskraut be- einflussen. schwankende serum- spiegel sind die folge, die thera- pie der oab mit tertiären aminen wird unkalkulierbar. unterschiede zwischen den einzel- nen anticholinergika existieren auch im hinblick auf ihre zns- gängigkeit. tertiäre amine verhal- lebensjahrzehnt 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 3 4 5 6 7 8 9 10 abb. 6: prävalenz des benignen prostatasyndroms (blau: histologisch, rot: symptomatisch), modifiziert nach altwein, urologie, enke verlag 1979 übersichtsarbeit kontinenz aktuell november/201515 345678910
kontinenz aktuell november/201516 übersichtsarbeit ten sich als ungeladene substan- zen lipophil. im gegensatz dazu steht mit dem quartären amin tro- spiumchlorid ein einziges hydro- philes anticholinergikum zur ver- fügung. hydrophile substanzen können die blut-hirnschranke nicht durchdringen – dies ist im tierver- such eindeutig belegt (39). der nachweis beim menschen ist pro- blematischer, weil naturgemäß kei- ne gewebespiegelbestimmungen am lebenden vorgenommen wer- den können. als „ersatzmodell“ hat die arbeitsgruppe um staskin die liquorspiegel genommen – tro- spiumchlorid ist hier unter dauer- therapie nicht nachweisbar (40). bei der auswahl des anticholiner- gen partners einer prostata-selekti- ven alpha-blockade bei patienten mit subvesikaler obstruktion und oab ist titrierbarkeit ein wichtiges argument. so lässt sich durch eine dosistitration über den standard- dosis-bereich hinaus in einem flexi- blen dosisregime noch bei einem teil der unzureichend ansprechen- den patienten eine wirkung erzie- len. in der untersuchung von böde- ker und weiteren autoren war dies immerhin bei 29 prozent der mit trospium und 23 prozent der mit oxybutynin behandelten patienten der fall. eine erneute dosisreduk- tion wegen nebenwirkungen war nur bei jedem zehnten dieser pa- tienten erforderlich (41). andershe- rum kann bei einem teil der patien- ten mit obstruktion und oab eine niedrig dosierte anticholinerge therapie in kombination mit einem alpha-blocker sinnvoll sein: eine eventuelle entstehung eines rest- harns erscheint aus theoretischen überlegungen wegen der dämp- fung der detrusorkontraktilität möglich. so herrscht einerseits übereinkunft, bei schon vorhande- nem restharn diesen erst (operativ) zu senken, ehe mit einer anticho- linergen therapie begonnen wird. andererseits ist eine einschleichen- de anticholinerge therapie gebo- ten. dies spiegelt sich naturgemäß in den die alltägliche praxissitua- tion abbildenden praxisbegleiten- den therapiestudien wider: der dosisbereich der gewählten anti- cholinergika reicht von einem drit- tel der empfohlenen tagesdosis bis zum doppelten dieser dosis eines titrierbaren anticholinergikums. unter diesem variablen therapie- regime lag die anzahl der harn- verhalte unter therapie mit neun ereignissen bei 4 325 mit trospi- um und tamsulosin behandelten männern bei 0,2 prozent (42). insgesamt erscheint – jenseits von ausschlussdefinitionen durch die fachgesellschaften – die koexis- tenz von oab und subvesikaler obstruktion klinische realität. bei der behandlung bietet sich zumin- dest beim mann die kombination eines schnell wirkenden alpha-re- zeptorenblockers mit günstigem nebenwirkungsprofil mit einem ti- trierbaren, nicht zns-gängigen und metabolisch unbedenklichen anticholinergikum an. somit ist bei geriatrischen, kognitiv einge- schränkten und sturzgefährdeten patienten mit oab und subvesika- ler obstruktion die vorsichtig titrie- rende, simultane gabe von tamsu- losin mit trospiumchlorid unter regelmäßigen restharnkontrollen die therapie der wahl. interessenkonflikt: beratungstätigkeit für astellas phar- ma, pfizer pharma, dr. pfleger, vortragstätigkeit für ams deutsch- land, astellas, berlin chemie, jansen, pfizer, dr. pfleger, phar- mallergan, pohl-boskamp, aktien/ beteiligungen: keine korrespondenzanschrift: priv.-doz. dr. andreas wiedemann urologische abteilung evangelisches krankenhaus im diakoniewerk ruhr ggmbh mitglied des lehrstuhls für geriatrie der universität witten/ herdecke pferdebachstraße 27–43 58455 witten awiedemann@diakonie-ruhr.de ereignissen bei 4325 mit trospi-
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kontinenz aktuell november/201518 abstracts sinnvoll oder gefährlich: alloplastische netze zur zystozelenkorrektur: lebensqualität, sexualität, anatomischer erfolg und nebenwirkungen in einer prospektiven studie mit 289 patientinnen fünfgeld, chr., tettnang; mengel, m., zittau; henne, b., leipzig; grebe, m., dresden; watermann, d., freiburg; kaufhold, j., ludwigsburg; stehle, m.,tettnang einleitung: nach zwei fda-warnmeldungen über risiken allo- plastischer materialien in der deszensuschirurgie wird trotz guter daten für die langzeitstabilität in der cochrane-analyse der nutzen dieser materialen an- gesichts der netzinduzierten risiken für die patientin kontrovers diskutiert. profitieren die patientinnen von der deszensuskorrektur mit einem alloplastischen im- plantat oder überwiegen die risiken? um dies an ei- ner großen patientinnenanzahl zu überprüfen, wur- den in einer prospektiven studie 289 patientinnen im zwölf-monats-follow-up untersucht. methode: in einer prospektiven multicenterstudie (clinicaltri- als.gov, nct01084889) an neun deutschen kliniken wurden 292 patientinnen mit einer symptomatischen zystozele mindestens stadium i (pop-q-klassifikation) in die studie eingeschlossen. primäre studienziele waren die erosionsrate nach zwölf monaten und die lebens- qualität nach sechs monaten. sekundäre studienziele waren die unerwünschten ereignisse nach sechs, zwölf und 36 monaten, die erosionsrate nach zwölf monaten und die lebensqualität nach zwölf und 36 monaten. die lebensqualität wurde mit der validierten deutschen ver- sion des fragebogen p-qol präoperativ nach sechs, zwölf und 36 monaten erfasst. es wurden die allgemei- ne gesundheitswahrnehmung, die beeinträchtigung durch den prolaps, die rolleneinschränkung, die körper- liche einschränkung, die persönlichen beziehungen in- klusive sexualität, die emotionen, der schlaf und andere beeinträchtigungen mit einem vierstufigen score erfasst. die datenerfassung erfolgte in einer electronic casere- port form (ecrf). ein externer monitor überprüfte die ge- samte datenerfassung. die unerwünschten ereignisse der studie wurden von einem unabhängigen externen „clinical event comittee“ geprüft und bewertet. es erfolgte eine zystozelenkorrektur mit implantation ei- nes titanisierten polypropylenenetzes (tiloop total 6 der firma pfm) mit einer porengröße > 1 mm. die kontroll- untersuchungen erfolgten sechs und zwölf monate nach der operation. es erfolgte eine klinische untersuchung. neben der lebensqualität wurde das anatomische re- sultat mit dem pop-q-system erfasst. unerwünschte er- eignisse wurden zu jedem zeitpunkt dokumentiert. ergebnisse: es wurden 289 patientinnen 2010 bis 2012 ope- riert, von denen 286 patientinnen nach zwölf mona- ten erfasst werden konnten. es kam nur in 2,4 pro- zent der fälle (7/286) zu einem rezidiv einer zystozele. die lebensqualität in allen untersuchten bereichen besserte sich im sechs-monat-follow-up signifikant nicht nur im segment prolapsbeschwer- den, sondern in allen neun gemessenen bereichen. überraschenderweise blieb diese verbesserung über die folgenden sechs monate nicht nur stabil, es kam sogar zu einer weiteren verbesserung des befin- dens. besonderes augenmerk wurde auf den einfluss der operation auf die partnerschaft und sexualität gelegt, da alloplastische implantate der ersten gene- ration im verdacht stehen, die sexualität negativ zu beeinflussen. auch hier kam es zu einer signifikan- ten verbesserung der partnerschaft und des sexualle- bens. über eine beeinträchtigung des sexuallebens klagten vor der operation 48,6 prozent der patien- tinnen, nach sechs monaten nur noch 20,3 prozent und nach zwölf monaten noch 17,5 prozent (p < 0,001). postoperativ waren mehr frauen sexuell ak- tiv als präoperativ. der prüfplan definiert eine erosi- on als eine solche, bei der mehr als das einfache entfernen von fädchen notwendig wird. bei 30 der 286 patientinnen war eine medikamentöse oder chi- rurgische maßnahme erforderlich. eine explantation wissenschaftliche highlights des 27. kongresses der deutschen kontinenz gesellschaft e.v. – 27. bis 28. november 2015, münchen – teil 2
kontinenz aktuell november/2015 19 abstracts war in keinem fall erforderlich. 56,6 prozent aller erosionen wurden als asymptomatisch beschrieben. bei sechs der 30 fälle wurde eine erosion kurz nach studien-op im zusammenhang mit einer wunddehis- zenz beschrieben. nur 43,3 prozent der erosionen einschließlich der wunddehiszenzen bedurften ei- nes chirurgischen eingriffs in narkose. vier blasenlä- sionen wurden mit dem tunneler und eine weitere bei der präparation berichtet. es kam zu einer verlet- zung des ureters während des eingriffs. transfusio- nen nach starker blutung wurden in einem fall be- richtet. in einem fall wurde von lagerungsbedingten schmerzen berichtet. schmerzen und/oder eine dys- pareunie aufgrund einer straffen netzlage wurden bei acht patientinnen festgestellt, in zwei fällen im zusammenhang mit einem begleitenden eingriff. schlussfolgerungen: in dieser prospektiven multizentrischen untersuchung mit einem modernen titanisierten netz (tiloop 6) mit apikaler fixation zeigt sich nicht nur die erwartete sta- bilität des anatomischen ergebnisses mit einer sehr niedrigen rezidivrate im operierten kompartiment, die deutlich unter der nach konventioneller vorderer plastik liegt. auch kommt es zu einer hochsignifikanten verbes- serung der lebensqualität in allen bereichen, auch im viel diskutierten bereich der sexualität. die ergebnisse dieser studie zeigen, dass in der beratung der patientin die implantation eines alloplastischen netzes vor allem bei gewünschtem dauerhaften anatomischen erfolg in der primär- und rezidivsituation als option angeboten werden kann, da diese bei vertretbaren risiken von der verbesserung der lebensqualität profitiert. eine ausführ- liche beratung der patientin über die operativen thera- pieoptionen ohne und mit implantation eines alloplasti- schen netzes, die möglichen operativen zugangswege und die entsprechenden vor- und nachteile unter be- rücksichtigung der eigenen operativen erfahrung ist voraussetzung. literatur: 1. fda safety communication (2011) update on serious complications associated with transvaginal placement of surgical mesh for pelvic organ prolapse.http://www.fda.gov/medicaldevices/safety/alertsandnotices/ publichealthnotifi cations/ucm061976.htm 2. maher c, feiner b, baessler k, schmid c. surgical management of pelvic organ prolapse in women. cochrane database syst rev. 2013; 4: cd004014. pubmed pmid: 23633316 3. barski d, otto t, gerullis h (2014). systematic review and classifica- tion of complications after anterior, posterior, apical, and total vaginal mesh implantation for prolapse repair. surg technol int; 24: 217–24 4. digesu ga, khullar v, cardozo l, robinson d, salvatore s (2005) p-qol: a validated questionnaire to assess the symptoms and quality of life of women with urogenital prolapse. int urogynecol j pelvic floor dys- funct 16 (3): 176–81 5. lenz f, stammer h, brocker k, rak m, scherg h, sohn c. validation of a german version of the p-qol questionnaire. inturogyne- colj pelvicfloordysfunct. 2009 6/2009; 20 (6): 641–9 6. rogers rg, kammerer-doak d, darrow a, murray k, olsen a, barber m, qualls c (2004) does sexual function change after surgery for stress urinary incontinence and/or pelvic organ prolapse? a multicenter pro- spective study. am j obstet gynecol, 191: 206–210 die advancexp-schlinge in der therapie der männlichen belastungsinkontinenz: zwei-jahres-ergebnisse einer multizentrischen und prospektiven studie grabbert, m. t.1 ; b. klehr1 ; gozzi, c.2 ; kretschmer, a.1 ; rehder, p.3 ; may, f.4 ; stief, c. g. 1 ; homberg, r. 5 ; gebhartl, p.6 ; bauer, r. m.1 1 ludwig-maximilians-universität, münchen; 2 urologische klinik, bozen, italien; 3 universität innsbruck, österreich; 4 dachau; 5 st. barbara-klinik, urologische klinik, hamm; 6 klinikum vöcklabrück, urologie, vöcklabrück, österreich einleitung: in den vergangenen jahren haben mehrere studien die effektivität und sicherheit des advance-bandes für die therapie der männlichen belastungsinkontinenz (bi) belegt. ende des jahres 2010 wurde die zweite generation, das advance xp, eingeführt. ziel dieser arbeit war es, die effektivität und sicherheit des ad- vance xp in der therapie der männlichen bi nach ra- dikaler prostatektomie in einer prospektiven multizen- trischen studie zu untersuchen. methode: insgesamt wurden 83 patienten in die studie einge- schlossen. patienten mit urinverlust im liegen, vorhe- riger inkontinenz-operation und einer funktionellen harnröhrenlänge < 1 cm wurden ausgeschlossen. postoperativ wurden ein standardisierter 24-stunden- pad-test sowie eine erhebung der lebensqualität mit- tels i-qol und iciq-ui sf durchgeführt. weiter wur- den der postoperative schmerz mittels visueller analogskala (vas) erhoben, und iief-5, ipss sowie pgi wurden abgefragt. alle patienten mit einem urin- verlust von < 5 g im 24-stunden-pad-test wurden als „geheilt“ bewertet. patienten mit einer reduktion des urinverlusts > 50 prozent wurden als „gebessert“ be- wertet. ergebnisse: der mittelwert des präoperativen urinverlusts im 24-stunden-pad-test waren 349 g (median 270 g). kontinenz aktuell november/201519 colj pelvicfloordysfunct. 20096/2009; 20 (6): 641–9
kontinenz aktuell november/201520 abstracts nach einem follow-up von drei monaten (n = 83) waren 63,9 prozent der patienten geheilt, bei 31,1 prozent verbesserte sich die inkontinenz. der mittlere urinverlust reduzierte sich signifikant auf 43 g (p < 0,001). die mittlere vas lag bei 0,6 punkten (bei 68 patienten 0 punkte), der mittlere pgi lag bei 1,6. nach einem follow-up von sechs monaten (n = 80) waren 68,8 prozent geheilt, 23,8 prozent mit verbes- serter inkontinenz. der mittlere urinverlust reduzierte sich signifikant auf 19 g (p < 0,001). die mittlere vas lag bei 0,5, der mittlere pgi bei 1,6. nach einem follow-up von zwölf monaten (n = 65) waren 69,2 prozent der patienten geheilt, 21,5 pro- zent mit verbesserter inkontinenz. der mittlere urinver- lust reduzierte sich signifikant auf 18,5 g (p < 0,001). die mittlere vas lag bei 0,4, der mittlere pgi bei 1,5. nach einem follow-up von 24 monaten (n = 30) wa- ren 66,7 prozent der patienten geheilt, 13,3 prozent mit verbesserter inkontinenz. der mittlere urinverlust reduzierte sich signifikant auf 6,8 g (p < 0,001). die mittlere vas lag bei 0,3, der mittlere pgi bei 1,4. die lebensqualitäts-scores verbesserten sich beide signifikant (jeweils p < 0,001). es waren keine signifi- kanten veränderungen im iief5 oder ipss nachweis- bar. es zeigte sich kein unterschied zwischen patien- ten mit einem präoperativen urinverlust < 500 ml und > 500 ml. es traten keine intraoperativen komplikationen auf. bei sechs patienten (9,2 %; fu12 mit n = 65) kam es zu einem persistierenden restharn. die restharnbil- dung trat dabei durch eine überkorrektur im rahmen der intraoperativen entfernung der tyvek-hüllen auf. deshalb wurde im weiteren studienverlauf die im- plantationstechnik geändert. hierauf kam es zu kei- nen weiteren fällen mit dauerhafter restharnbildung. es traten weder erosionen noch explantationen auf. schlussfolgerung: das advancexp-band zeigt eine gute und verlässli- che effektivität sowie eine niedrige komplikations- rate im zwei-jahres-follow-up. jedoch ist eine über- korrektur insbesondere im rahmen der entfernung der tyvek-hüllen möglich, welche zu einer dauer- haften restharnbildung führen kann. patienten mit anorektalen fehlbildungen – wohin im erwachsenenalter? schwarzer, n., münchen; jenetzky, dr. e., maulbronn; howe, j., ingelheim; haanen, m., sittard, nl; zwink, dr. n., heidelberg einleitung: patienten, die mit anorektaler fehlbildung geboren wurden, haben trotz korrekturoperation in zwei drittel der fälle stuhlentleerungsstörungen sowie in noch un- bekanntem ausmaß sexualfunktionsstörungen. befin- den sich die patienten zunächst in kinderchirurgischer behandlung und nachsorge, müssen sie diese im er- wachsenenalter verlassen und benötigen ansprech- partner aus verschiedenen fachbereichen. methode: die selbsthilfeorganisation soma e.v. (www.soma-ev. de) erstellte eine online-umfrage, in der 240 patien- ten über 18 jahren zum ist-stand der versorgung be- fragt wurden. erfasst wurde, welche fachdisziplinen in den vergangenen 24 monaten mit welcher zufrie- denheit aufgesucht wurden und welche versorgungs- wünsche bestehen. zudem wurde nach der einschrän- kung in der aktuellen lebensqualität gefragt. in freitexten konnten persönliche anmerkungen zur pro- blematik gemacht werden. ergebnisse: stand mai 2015 haben n = 60 patienten (medianes alter 30 jahre, 57 % weiblich) geantwortet (bis no- vember 2015 sind noch weitere antworten zu erwar- ten, sodass die ergebnisse dann vor ort aktuell vorge- stellt werden können). von diesen sind mehr als zehn prozent weiterhin in kinderchirurgischer betreuung, je- weils über 35 prozent in urologischer/gynäkologi- scher und knapp 25 prozent in physiotherapeutischer behandlung. mehr als 30 prozent der antwortenden wünschen sich mehr unterstützung im bereich kinder- wunsch und kontinenzberatung, 20 prozent mehr hil- fe bei urologischen fragen oder psychotherapeuti- sche unterstützung. die freitexte ergaben einen zum teil hohen leidensdruck auf der suche nach den ge- eigneten fachleuten. schlussfolgerungen: die medizinische versorgung und begleitung der pa- tienten mit dieser seltenen angeborenen fehlbildung ist derzeit nicht zufriedenstellend. es bedarf einer zu- sammenarbeit der fachdisziplinen sowie der einbe- ziehung der versorger, die mit dem krankheitsbild ver- traut sind. die patienten wünschen sich zudem behandler, die bereit sind, sich mit den besonderhei- ten dieser fehlbildung und ihren folgen zu befassen und einfühlsam mit den tabuisierten und intimen pro- blemen umgehen.
kontinenz aktuell november/2015 21 abstracts urologisches management bei demenzerkrankten mit luts madersbacher, h., innsbruck/österreich; averbeck, m., porto alegre/brasilien; altaweel, w., riad/saudi-arabien; manu-marin, a., bukarest/rumänien einleitung: mit der zunehmenden alterung unserer bevölkerung nehmen zerebrale erkrankungen, insbesondere auch die demenzen, stark zu, das gleiche gilt für luts. für das management von demenzerkrankten mit luts gibt es zurzeit keine empfehlungen/guidelines. das neuro-urology promotion committe der ics hat des- halb diesen review durchgeführt. die daraus abzulei- tenden empfehlungen werden berichtet. methode: medline and embase wurden bis oktober 2014 diesbezüglich evaluiert. die verschiedenen formen der demenz wurden nach den begriffen blasendys- funktion, sphinkterdysfunktion, harninkontinenz, luts, harnverhaltung, harnwegsinfektion, katheter und urologische betreuung abgefragt. die abbildung zeigt das prisma-flow-diagramm. ergebnisse: luts bei demenzerkrankten können (a) durch die de- menzerkrankung selbst, (b) durch die neurologische pharmakotherapie und (c) durch komorbiditäten verur- sacht sein. (a) die verschiedenen formen der demenz verursachen unterschiedliche luts, die zu unterschied- lichen zeitpunkten im krankheitsverlauf auftreten und eine unterschiedliche behandlung erfordern. so sind zum beispiel bei morbus alzheimer (ma) luts ein spätsymptom und manifestieren sich häufig mit einer „unawareness urinary incontinence“. die behandlung besteht in einem frühzeitig etablierten toilettentraining, antimuscarinika können durch vergrößerung der bla- senkapazität das training erleichtern. bei der lewy-bo- dy-demenz (lbd) hingegen treten symptome der über- aktiven blase schon früh, mitunter schon vor einer auffälligen demenz auf. sie sprechen gut auf antimus- carinika an. beim normaldruckhydrocephalus findet sich die symptomen-trias demenz, inkontinenz und gangstörung. auf die operative therapie (shunt-op) spricht die gangstörung sehr gut, demenz und inkonti- nenz weniger gut an. (b) cholinesterase-hemmer stel- len die basistherapie der demenz dar. sie haben je- doch nicht nur zentrale, sondern auch periphere effekte und können so eine drangsymptomatik/drang- inkontinenz induzieren beziehungsweise eine beste- hende verstärken. bei gleichzeitiger einnahme von an- timuscarinika wegen symptomen der überaktiven blase sind solche zu bevorzugen, die entweder die blut-hirn-schranke nicht/wenig passieren und/oder nur in geringerem ausmaß an die für das gedächtnis wichtigen m1-rezeptoren gebunden werden. nur so kann man bedrohliche interaktionen zwischen cholin- esterase-hemmern und antimuscarinika vermeiden. (c) wegen der häufigen altersbedingten urologischen be- ziehungsweise urogynäkologischen co- morbiditäten ist auch bei demenz-pa- tienten mit luts eine entsprechende basisdiagnostik erforderlich, um nicht- neurogene luts erfassen und behan- deln zu können. schlussfolgerungen: während patienten mit querschnittläh- mung, myelomeningocele oder multi- pler sklerose in spezialisierten einrich- tungen urologisch betreut werden können, obliegt es dem nicht speziali- sierten urologen, neurologen, psychia- ter und geriater, demenz-patienten mit „blasenbeschwerden“, insbesondere mit harninkontinenz, zu betreuen. dazu muss der behandler wissen, bei wel- chen demenzformen welche luts wann und mit welcher häufigkeit auftre- ten, wie sie zu behandeln sind und dass auch bei dementen patienten eine urolo- gische basisdiagnostik notwendig ist. die ergebnisse dieses reviews geben zu diesen maßnahmen hilfestellung.abb.: prisma-flow-diagramm zum thema demenz und luts kontinenz aktuell november/201521
kontinenz aktuell november/201522 herausgeber: deutsche kontinenz gesellschaft e.v. friedrichstraße 15, 60323 frankfurt tel.: 069 – 795 88 393, fax: 069 – 795 88 383 e-mail: info@kontinenz-gesellschaft.de internet: www.kontinenz-gesellschaft.de verantwortlich i. s. d. p.: prof. dr. axel haferkamp, 1. vorsitzender der deutschen kontinenz gesellschaft e.v. redaktionsteam: prof. dr. ingo füsgen, prof. dr. markus hohenfellner, pd dr. gert naumann, pd dr. ines-helen pa- ges, pd dr. andreas wiedemann der deutschen konti- nenz gesellschaft für die rubrik „mk österreich“: univ. prof. dr. max wun- derlich, frcs, 1. vorsitzender der mkö manuskriptrichtlinien siehe www.kontinenz-gesellschaft.de verlag und copyright: bibliomed medizinische verlagsgesellschaft mbh stadtwaldpark 10, 34212 melsungen tel.: 0 56 61/73 44-0, fax : 0 56 61/83 60 internet: www.bibliomed.de redaktion: für den bibliomed-verlag: nadine mil lich, tel.: 0 56 61/73 44-54 e-mail: nadine.millich@bibliomed.de grafik: pamela kröhl herstellung/druck: bernecker mediaware ag, melsungen druckauflage: 10.500 exemplare anzeigen: bibliomed medizinische verlagsgesellschaft mbh postfach 1150, 34201 melsungen sigrid fecher, tel.: 0 56 61/73 44-17 e-mail: sigrid.fecher@bibliomed.de erscheinungsweise: die zeitschrift erscheint 3-mal jährlich. issn 1862-2887, vertriebskennz. 71701 bezug: für mitglieder der deutschen kontinenz gesell- schaft ist der bezug von kontinenz aktuell im mitglieds- beitrag enthalten. der preis für das jahresabonnement im inland für nicht- mitglieder beträgt euro 15,– inklusive porto. die bezugsdauer verlängert sich um ein jahr, wenn bis drei monate zum jahresende keine abbestellung erfolgt ist. abonnentenbetreuung und probehefte: petra volk, tel.: 0 56 61/73 44-79, fax: 0 56 61/75 18 79 manuskripte: der verlag haftet nicht für manuskripte und fotos, die unverlangt eingereicht werden. grundsätzlich werden nur solche manuskripte angenommen, die vorher weder im inland noch im ausland veröffentlicht worden sind. die manuskripte dürfen auch nicht gleichzeitig an- derweitig zur veröffentlichung angeboten werden. mit der annahme des manuskripts zur veröffentlichung überträgt der verfasser für die dauer der gesetzlichen schutzfrist (§ 64 urhg) dem verlag die ausschließlichen verwertungsrechte im sinne der §§ 15 ff. des urhg für alle auflagen/updates, insbesondere das recht zur vervielfältigung in gedruckter form, in elektronischen medienformen (datenbanken, online-netzsysteme, in- ternet, cd-rom, dvd etc.) sowie zur übersetzung und weiterlizenzierung. copyright: die zeitschrift und alle in ihr enthaltenen ein- zelnen beiträge und abbildungen sind für die dauer des urheberrechts geschützt. jede verwertung außerhalb der engen grenzen des urheberrechtsgesetzes ist ohne zustimmung des verlages unzulässig und strafbar. das gilt insbesondere für vervielfältigungen, übersetzun- gen, mikroverfilmungen und die einspeicherung und verarbeitung in elektronischen systemen. wichtiger hinweis: für angaben über dosierungsan- weisungen und applikationsformen kann vom verlag keine gewähr übernommen werden. jeder benutzer ist angehalten, durch sorgfältige prüfung der beipackzettel der verwendeten präparate und gegebenenfalls nach konsultation eines spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene empfehlung für dosierungen oder die beach- tung von kontraindikationen gegenüber der angabe in dieser zeitschrift abweicht. eine solche prüfung ist be- sonders wichtig bei selten verwendeten präparaten oder solchen, die neu auf den markt gebracht worden sind. jede dosierung oder applikation erfolgt auf eigene gefahr des benutzers. autoren und verlag appellieren an jeden benutzer, ihm etwa auffal- lende ungenauigkeiten dem verlag mitzuteilen. impressum abstracts urogynäkologische aus- und weiterbildungssituation in urologischen/gynäkologischen fachabteilungen kranz j., klinik für urologie und kinderurologie, st.-antonius hospital, akademisches lehrkrankenhaus der rwth aachen, eschweiler tahbaz, r., hamburg; huppertz n., bonn; zerrenner c., wilhelmshaven; barski d., neuss; krivov, o., mannheim; pelzer, a., ingolstadt; schott, s., heidelberg einleitung: durch die steigende alterserwartung und damit verbun- dene demografische bevölkerungsentwicklung sowie die fortschreitende enttabuisierung der inkontinenzpro- blematik werden urologen wie auch gynäkologen zu- nehmend mit urogynäkologischen fragestellungen kon- frontiert. auch aus gesundheitsökonomischer sicht ist eine suffiziente behandlung harninkontinenter patienten erstrebenswert. bislang stellt die urogynäkologie jedoch keine standardisierte behandlungssäule in beiden fach- disziplinen (urologie und gynäkologie) dar. daher ist der ausbildungsstatus in der deutschen urogynäkologie sehr heterogen. zurzeit liegen keine statistisch aussage- kräftigen daten zur urogynäkologischen aus- und wei- terbildungssituation in urologischen und gynäkologi- schen kliniken vor, auch ist diese kein gegenstand der aktuellen weiterbildungsordnung. methode: insgesamt werden 1200 urologische sowie 4000 gy- näkologische weiterbildungsassistenten zum urogynä- kologischen aus- und weiterbildungsstand in ihrer kli- nik mithilfe eines 38 fragen umfassenden fragebogens befragt. die befragten sind allesamt mitglieder der gesru, german society of residents in urology, oder des jungen forums der deutschen gesellschaft für gy- näkologie und geburtshilfe e.v., weswegen mit einer hohen rücklaufquote und einem statistisch signifikanten resultat gerechnet werden kann. der fragebogen ist als online-umfrage konzipiert und in drei übergeordnete themenbereiche unterteilt: allgemeine angaben zur urogynäkologischen aus- und weiterbildungssituation, diagnostische sowie therapeutische fragestellungen. die auswertung erfolgt separat für jede einzelne frage- stellung und wird grafisch aufbereitet. ergebnisse: zum zeitpunkt der abstract-einreichung liegt die statis- tische auswertung der fragebögen noch nicht vor. sie wird jedoch bis zum kongress abgeschlossen sein. schlussfolgerungen: um künftig eine gut strukturierte und standardisierte urogynäkologische aus- und weiterbildung zu ermög- lichen, ist es zwingend notwendig, die expertise verschiedener fachabteilungen durch eine interdis- ziplinäre zusammenarbeit zu bündeln und die fach- übergreifende weiterentwicklung zu fördern. ein breit angelegtes, gut konzipiertes fortbildungsnetz sollte etabliert und konsequent genutzt werden. tel.: 069 – 79588393, fax: 069 – 79588383 tel.: 05661/7344-0, fax : 05661/8360 nadine mil lich, tel.: 05661/7344-54 sigrid fecher, tel.: 05661/7344-17 tel.: 05661/7344-79, fax: 05661/751879
kontinenz aktuell november/2015 23 abstracts verhalten geändert – beckenbodengesundheit gewonnen – die beckenbodenschule der ag ggup physio deutschland rothe, ch., wörth einleitung: die krankenkassen sind gemäß § 20 sgb zur finan- zierung von präventionsmaßnahmen verpflichtet. eine anpassungsfähige und arbeitsbereite beckenboden- muskulatur, die eingebunden ist in körpererleben und motorische fähigkeiten, schützt vor funktionsverlust. methoden: anhand einer kasuistik werden exemplarisch metho- den, ablauf und ergebnisse einer präventionsgruppe dargestellt. mit der erfassung der lebensqualität (khq) und einer strukturierten kursevaluation wird der kurs begleitet. die beckenbodenschule der ag ggup des zvk/physio deutschland e.v. verknüpft die klientenzentrierte gesprächsführung mit funktio- neller beckenbodenarbeit und unterstützung einer all- tagsrelevanten verhaltensänderung. ergebniss: das individuelle erleben von gezielter funktioneller kör- perarbeit und alltagssituationen wie sitzen, stehen, bü- cken, husten, heben und tragen wird bewusst wahrge- nommen. durch information, reflexion, veränderung der koordination und kraft sowie eine neue interpre- tation der bewegungserlebnisse werden chancen für eine verhaltensänderung gegeben. das präventive miktionsprotokoll und die anleitung zur erhaltung der blasengesundheit führen zunächst zu einer verände- rung des wissensstands der klientinnen. erst durch re- flexion und wiederholung werden verhaltensanpas- sungen in das eigene erleben eingebunden. dies zeigt sich in veränderungen der partizipation und einem ge- sundheitsverständnis, welches selbstbewusst von der klientin für sich neu interpretiert werden kann. so wird die klientin zur expertin für ihren beckenboden. schlussfolgerung: der salutogenetische ansatz in der „beckenboden- schule“ ist ein wichtiger beitrag in der prävention von beckenbodenfunktionsstörungen und unterstützt frau- en in der erhaltung und wiedergewinnung von ge- sundheitsbewusstsein. literatur: lisbach, bertrand; zacharopoulos, michael (2007). gesundheitsbewusstes verhalten fördern. psychologisches basiswissen für physio-, sport- und ergo- therapeuten. münchen: der urban und fischer verlag who genf (2001) international classification of functioning, disability and health steininger, kurt; buchbauer, jürgen (2004). funktionelles kraftaufbau-trai- ning in der rehabilitation. 5. aufl. elsevier, urban und fischer vandenboorn, h.; romme, k.; schellings, c. (2001). prävention in der phy- siotherapie. urban & fischer bzga „leitbegriffe der gesundheitsförderung“, (2004) fachverlag p. sabo ashton-miller ja, delancey j. (1996). the knack: use precisely-timed con- traction can reduce leakage in sui. neurology and urodynamics 15 (4): 392–393 bo k, berghmans b, morkved s, van kampen m. (2007). evidence-based physical therapy for the pelvic floor. churchill livingstone elsevier dumoulin c, hay sj. pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. dumoulin chantale, hay smith jean pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women cochrane database of systematic reviews: reviews 2010 issue 1 john wiley & sons, ltd chichester, u 2010 hay-smith j, herbison p, morkved s. (2002). physical therapies for preven- tion of urinary and faecal incontinence in adults. cochran database syst. rev. 2002 hsiu-chuan, h.; sheng-mou, h.; shu-yun, ch.; ho-hsiung, l.; jau-yih, t.: (2010) an alternative intervention for urinary incontinence: retraining dia- phragmatic, deep abdominal and pelvic floor muscle coordinated function. z. manual therapie vol 15, issue 3, june 2010, p. 273 madill, sj,; mclean, l. (2006). relationships between abdominal and pel- vic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions in health continent women. neuroulogy and urodyna- mics 25 (7) s. 722–730 paterson j, pinnock c, marshall v. (1997). pelvic floor exercises as a treat- ment for post-micturion dribble. british journal urolog. 79 (6): 892–893 shafik a, shafik i. (2003). overactive bladder inhibition in response to pel- vic floor muskle exercises. world j urol. 2003 may; 20 (6): 374–377 pelvic floor re-education. principles and practice. hrsg. baessler, kaven et al. (2008), 2. aufl. springer, isbn 13: 9781852339685 sapsford, r. (2004). rehabilitation of pelvic floor muskles utilizing trunk sta- bilization. manual therapy 9 (1) s 3–12 sherburn m. incontinence improves in older women after intensive pelvic floor muscle training: an assessor-blinded randomized controlled trial. neu- rourol urodyn 2011 mar, 30 (3), 17–24 subak ll. weight loss to treat urinary incontinence in overweight and obese women. the new england journal of medicine 2009 jan, 360 (5), 481–490. ref id: 14 sriboonreung t. effectiveness of pelvic floor muscle training in incontinent women at maharaj nakorn chiang mai hospital: a randomized controlled trial. 94, 2011 jan, 1 (1), 7 kontinenz aktuell november/201523
kontinenz aktuell november/201524 gesellschaft aktuell 7. world continence week erfolgreiche aktionswoche mit so vielen veranstaltungen wie noch nie und offenen gesprächen in fußgängerzonen stieß die diesjährige world continence week auf große resonanz. wie jedes jahr wurde in der letzten juniwoche wieder zu deutschlandweiten aktionen zum thema inkontinenz aufgerufen. die diesjährige siebte world continence week (wcw) zeichnete sich dabei durch eine besonders hohe veranstaltungs- und teil- nehmerzahl sowie zahlreiche aktionen in innenstäd- ten aus. in diesem jahr waren 145 veranstaltungen in 97 deutschen städten gemeldet – so viele wie noch nie. die vielzahl der veranstaltungen ist auch weltweit weiterhin einzigartig. neben etablierten pa- tientenveranstaltungen wie telefonhotlines und auf- klärungstagen gab es diesmal einige besonderhei- ten: im westfälischen rheine machten klinikclowns mit offenheit und humor auf das „tabuthema“ inkon- tinenz in der fußgängerzone aufmerksam. die ein- drücke schildert aus erster hand dr. beate heitmann, das interesse der besucher auf den einzelnen veranstaltungen zur wcw war enorm. informationsmaterialien fanden großen absatz. auch die fachvorträge waren gut besucht.
kontinenz aktuell november/2015 25 gesellschaft aktuell die koordinatorin des dortigen kontinenz- und be- ckenboden-zentrums sowie initiatorin dieser veran- staltung, in dem anschließenden erfahrungsbericht. in stolberg im rheinland fand eine aktion in ungezwun- gener atmosphäre auf dem wochenmarkt statt. rat- suchende konnten im infozelt ein gespräch unter vier augen führen, an den stehtischen vor dem zelt gab es aber genauso angeregte unterhaltungen. eine besonderheit erwartete auch die teilnehmer in bie- lefeld: die veranstaltung im cinemax startete mit einem science-slam von giulia enders, bestsellerautorin des buchs „darm mit charme“. unter dem provokanten titel „wie geht eigentlich kacken?“ brachte sie alles, was die teilnehmer schon immer über den darm wissen wollten, ungeschönt und witzig verpackt auf den punkt. in der anschließenden medizinischen fragerunde standen auch die chefärzte der chirurgie und gastroenterolo- gie des klinikums bielefeld für fragen zur verfügung. in dortmund waren es auf initiative des senioren- büros sogar 25 verschiedene events mit beratung zu hilfsmitteln, praktischem beckenbodentraining und vorträgen. in die veranstaltungen wurden neben ärz- ten auch apotheker, sanitätsfachhändler, physiothe- rapeuten und betroffene vor ort eingebunden, so- dass es eine vielzahl von anlaufstellen gab. dem seniorenbüro war es wichtig, zu verdeutlichen, dass inkontinenz eine ernstzunehmende erkrankung ist, die nicht als „im alter normal“ hingenommen werden muss. in der begleitenden broschüre mit dem ausführ- lichen programm des seniorenbüros wurde in dem vorwort darauf hingewiesen, dass inkontinenz der häufigste grund für die einweisung in ein pflegeheim ist und die aufnahme von zu wenig flüssigkeit zu ge- dächtnisstörungen, schwindel und in der folge mög- licherweis zu stürzen führen kann. die rund 5 000 verteilten broschüren bestätigen das große interesse an der thematik. teilweise kamen wie in beckum, köln, mühlheim, vil- lingen-schwenningen und weinheim über 100 teil- nehmer zu den veranstaltungen. andernorts gab es beispielsweise unter der anleitung von physiothera- peuten gezieltes beckenbodentraining. betroffene und interessierte schätzten den direkten austausch mit experten zum thema inkontinenz wie bei der veranstaltung des kontinenz- und beckenboden-zentrums villingen-schwenningen. kontinenz aktuell november/201525 licherweis zu stürzen führen kann. die rund 5000
gesellschaft aktuell erfahrungsbericht mit klinikclowns hemmschwellen überwinden im rahmen der wcw 2015 hat- ten die mitarbeiter der frauenklinik des mathias spital rheine eine besondere idee: mit einem stand in der innenstadt gingen sie am 24. juni auf tuchfühlung mit passanten zum thema inkontinenz. wie kam es dazu? ein jahr zuvor hat- ten die mitarbeiter des kontinenz- und beckenboden-zentrums während der wcw zielgerichtete vorträge für un- terschiedliche patientengruppen in den räumen des kontinenzzentrums in rheine vorbereitet. trotz entspre- chender ankündigung in den medien war die veranstaltung nur mäßig be- sucht. als grund sagte eine patientin: „sie können machen, was sie wollen, die patienten kommen zu diesen the- men nicht über die schwelle des krankenhauses.“ also haben wir in diesem jahr den umgekehrten weg gewählt, getreu dem motto: „wenn die patien- ten nicht zu uns kommen, kommen wir zu den patien- ten“. die idee kam während einer mitarbeitersitzung des kontinenz- und beckenboden-zentrums gut an, und die kollegen waren begeistert. also überlegten wir, wie wir die aktion attraktiv umsetzen konnten. der pädiatrische kollege hatte schließlich die idee, klinikclowns einzubeziehen. die aktion in der fußgängerzone von rheine war auch dank der klinikclowns ein voller erfolg. am klinikum lüneburg gab es an jedem tag wäh- rend der wcw eine veranstaltung mit unterschiedli- chen themen aus gynäkologie, urologie, chirurgie, neurologie oder physiotherapie. die ärzte des klini- y g g gg kums lüneburg werden im rahmen des kongresses der deutschen kontinenz gesellschaft am 28. no- vember in münchen über ihre aktionen berichten. in der sitzung „kontinenz- und beckenboden-zentren“ referieren sie zum thema „ein beispiel kann schule machen! weltkontinenzwoche: wie können sich kontinenz- und beckenboden-zentren einbringen“. gleichzeitig können aus ihren ausführungen anre- gungen für die planung der veranstaltungen im kom- menden jahr gewonnen werden. so sind wir dann im juni mit plakaten, informations- broschüren, stellwänden, tischen und bollerwagen mit keramiktoi- lette in die innenstadt von rheine gefahren, nachdem zuvor das ordnungsamt eine standgenehmigung er- teilt hatte. unter dem slogan „ist ihre blase schneller als sie?“ wurden wir noch vor dem kompletten auf-
bau des stands von zahlreichen passanten förmlich überrannt. zwischenzeitlich war ein regelrechter tourismus zu unserem stand zu verzeichnen. es waren mehrere frauengruppen mit fahrrädern ge- kommen, um sich zu informieren. im weiteren verlauf haben die offenheit und un- kompliziertheit der klinikclowns zum erfolg der ver- anstaltung maßgeblich beigetragen. „inkontinenz ist, wenn man trotzdem lacht“ – mit diesem satz wurde hier auch das letzte tabu gebrochen. die clowns haben jede altersstufe in ihren bann gezo- gen. wir waren erstaunt über die fehlenden hem- mungen, in der öffentlichkeit einer belebten fuß- g gängerzone über die sensiblen themenkomplexe der inkontinenz zu sprechen und sich zu informie- ren. im vorfeld hatten wir bedenken, dass wir uns mehrere stunden die beine in den bauch stehen. dies war jedoch nicht der fall. jeder der kollegen war für sein fachgebiet gefragt. die physiothera- peuten führten beckenbodenübungen vor. als fazit bleibt, dass es eine überwältigende veranstaltung war. dr. beate heitmann oberärztin der frauenklinik mathias spital rheine frankenburgstraße 31 48431 rheine die 8. world continence week findet vom 20. bis 26. juni 2016 statt. gesellschaft aktuell rüsch brillant comfort weitere informationen und den produktkatalog „katheter und urin- auffangbeutel für die dauerhafte harnableitung“ erhalten sie unter der gebührenfreien servicenummer 0800 403 1001. care at home teleflex medical gmbh – homecare urologie luisenstraße 8 ∙ d-75378 bad liebenzell phone: + 49 (0)7052 403 100 ∙ homecare-de@teleflex.com www.teleflex-homecare.de ihre gesundheit und lebens- qualität liegen uns am herzen. der rüsch brillant comfort ballonkatheter besteht zu 100 % aus transparentem silikon und ist daher eine hervorragende wahl für die langfristige standardanwen- dung mit einem höchstmaß an komfort und sicherheit für den patienten. die weich gerundeten augen und die spitze ermöglichen eine sichere und behutsame katheterisierung. das glatte und flexible material schont die empfindli- che harnröhrenschleimhaut. ihr zusätzlicher vorteil: eine mit 10%iger glycerinlösung vorgefüllte spritze ist beigepackt. eine brillante lösung der gebührenfreien servicenummer 08004031001. phone: + 49 (0)7052403100 ∙ homecare-de@teleflex.com
kontinenz aktuell november/201528 19. bamberger gespräche mehr als „nur“ urologie urologen müssen heute mehr denn je interdisziplinär denken, diagnostizieren und therapie- ren. dementsprechend standen themen wie tumorschmerzen, hautveränderungen und er- nährung aus urologischer sicht im fokus der diesjährigen bamberger gespräche. darüber hinaus ging es um das unterschätzte risiko einer chronischen, abakteriellen blasenentzün- dung und scheinbar therapierefraktäre überaktive blasen. die diesjährigen bamberger gespräche, die un- ter dem motto „blase – tumor – schmerz im urologi- schen fokus“ standen, starteten mit einem novum: erstmals gab es einen englischsprachigen fachvor- trag des renommierten altersforschers prof. dr. james w. vaupel. der leiter des max-planck-instituts für de- mografische forschung referierte über ursachen und konsequenzen altersbedingter veränderungen sowie die steigende lebenserwartung der menschen und welche konsequenzen das auch auf das arbeitsleben hat. so sei das sterberisiko seit den 1950er-jahren kontinuierlich gesunken. mittlerweile steige die le- benserwartung gar um sechs stunden pro tag. aller- dings erreichten nur personen mit optimalen gesund- heitlichen voraussetzungen die schwelle zum hohen alter. genetische unterschiede spielten nicht die hauptrolle, so der demograf. vielmehr liege es nahe, dass medizinische versorgung und verbesserter le- bensstandard eine entscheidende rolle spielten. die logische konsequenz der längeren lebenszeit resul- tiert für vaupel in einer anderen aufteilung der ar- beitszeit: verkürzte wochenarbeitszeiten und dafür ein späterer abschied aus dem erwerbsleben. schmerztagebücher sinnvoll nach diesem übergreifenden einstieg in die fachvor- träge richtete sich dr. jochen gleißner, facharzt für urologie der gemeinschaftspraxis hofaue in wupper- tal, mit einem appell an die rund 150 teilnehmer der fachtagung: die urologie müsse internistischer wer- den. dies sei notwendig, um schmerzen von tumor- patienten adäquat behandeln zu können. oberstes ziel der therapie sei dabei, selbstständigkeit, mobili- tät und lebensqualität der patienten aufrechtzuerhal- ten. neben dem klassischen stufenschema der welt- gesundheitsorganisation (who) zur behandlung von patienten mit tumorschmerzen riet gleißner, schmerz- tagebücher mit strukturierten schmerzinterviews in den behandlungsprozess zu integrieren. diese hätten sich in der praxis immer noch nicht etabliert, obwohl sie sehr hilfreich seien. gleichzeitig gelte es, neben dem stufenplan gewisse prinzipien der schmerzthera- pie zu befolgen. so sollte die therapie möglichst nicht invasiv sein, also oral oder transdermal. ein analgeti- kum müsse vorbeugend verabreicht werden, bevor die wirkung nachlasse, sowie nach einem festen zeitplan. gesellschaft aktuell die diesjährigen referenten der bamberger gespräche: prof. dr. james w. vaupel, leiter des max-planck-instituts für demografische forschung in rostock; dr. jochen gleißner, facharzt für urologie der gemeinschaftspraxis dgu hofaue in wuppertal; dr. heinrich rasokat von der klinik und poliklinik für dermatologie und venerologie des universitätsklinikums köln; wiebke endres, diplom-ökotrophologin aus stockach am bodensee; prof. dr. daniela schultz-lampel, chefärztin und direktorin des kontinenzzentrums des schwarzwald-baar klinikums in villingen-schwenningen; sowie pd dr. andreas wiedemann, chefarzt der urologischen klinik am evangelischen krankenhaus witten ggmbh im diakoniewerk ruhr sowie mitglied des lehrstuhls für geriatrie an der universität witten/herdecke
kontinenz aktuell november/2015 29 außerdem sollte die therapie individuell angepasst sein. in seinen praxisorientierten ausführungen und tipps zur gabe von opiaten, morphin, fentanyl, aber auch von medikamenten gegen neuropathische schmerzen kristallisierte sich heraus, dass die psycho- onkologie in der schmerzbehandlung häufig zu kurz gerate. deshalb solle nie nur das who-stufenschema richtschnur zur behandlung von tumorschmerzen sein, sondern auch ein weiterführender internistischer therapieansatz verfolgt werden. gefährliche hautveränderungen rechtzeitig erkennen die krebstherapie sei mittlerweile besser handhabbar geworden als noch vor einigen jahren. dennoch wer- de es weiterhin nebenwirkungen wie hautverände- rungen geben, die der patient in kauf nehmen müsse. was als prophylaxe und in der therapie möglich ist, darüber gab dr. heinrich rasokat von der klinik und poliklinik für dermatologie und venerologie des uni- versitätsklinikums köln einen kurzen abriss. ein papu- lo-pustulöses exanthem könne beispielsweise als mög- liche nebenwirkung aufgrund der einnahme des chemotherapeutikums gefitinib entstehen. um dieser belastenden nebenwirkung vorzubeugen, seien son- nenschutzcremes mit einem über 50-prozentigen lichtschutzfaktor sowie niedriggestellte steroidexterna ratsam. als therapie eigneten sich eine einprozentige clindamycin-lösung, die gabe von doxycyclin oder minocyclin sowie isotretinoin, falls dies mit der übri- gen medikation kompatibel ist. auch nagelverände- rungen bis hin zu schwerstbehindernden paronychien könnten auftreten. vorbeugende maßnahmen dage- gen seien offenes schuhwerk, schmierseifenbäder oder etwa eine austrocknende behandlung mit zum beispiel einer 0,1-prozentigen octenidinhydrochlorid- lösung. entscheidend sei, dass urologen zwischen normal- und gutartigen befunden auf der einen seite und scheinbaren harmlosigkeiten auf der anderen seite differenzierten, so rasokat. richtig ernähren während einer krebstherapie für krebskranke ist eine optimale versorgung mit energie und nährstoffen im rahmen der ernährung besonders wichtig. eine generelle ernährungsempfeh- lung gebe es jedoch nicht, denn die ernährung müsse individuell an die bedürfnisse des krebskranken ange- passt werden, betonte ernährungswissenschaftlerin wiebke endres in ihrem vortrag zur ernährung bei tu- morleiden. krebspatienten litten häufig unter appetit- verlust, geruchs- und geschmacksveränderungen bis hin zu aversionen gegen bestimmte lebensmittel. auch kau- und schluckbeschwerden, mundtrocken- heit, bauch- oder magenschmerzen, völlegefühl, durchfall, verstopfung, übelkeit und erbrechen belas- teten den kranken zusätzlich. gleichzeitig erhöhe gesellschaft aktuell safetycat® active aktiv leben: nehmen sie sich die freiheit weitere informationen und den produkt- katalog „intermittierende einmalkatheter, urinalkondome und zubehör“ erhalten sie unter der gebührenfreien servicenummer 0800 403 1001. teleflex care at home vereint die gesamte kompetenz und erfahrung der pionier- marken medical service und rüsch care. care at home teleflex medical gmbh – homecare urologie luisenstraße 8 ∙ d-75378 bad liebenzell phone: + 49 (0)7052 403 100 ∙ homecare-de@teleflex.com www.teleflex-homecare.de aktiv leben der safetycat active ist bereits mit gel vorbeschichtet und somit sofort gebrauchsfertig. der safetycat active ist ein innovatives kathetersystem und bietet besonders aktiven menschen freiheit, mobilität und sicherheit. safetycat active kontinenz aktuell november/201529 servicenummer 08004031001. phone: + 49 (0)7052403100 ∙ homecare-de@teleflex.com
kontinenz aktuell november/201530 sich der proteinbedarf der onkologischen patienten um 1,5 bis zwei gramm pro kilogramm körperge- wicht, sagte endres. das entspräche durchschnittlich rund 100 gramm mehr pro tag. mit der richtigen er- nährung und vor allem auch ernährungsberatung sei eine optimierte krebstherapie mit weniger nebenwir- kungen möglich, betonte die ökotrophologin. viele patienten wüssten beispielsweise, dass tomaten als guter lycopinlieferant gelten und damit krebshemmend wirkten. um sich diese positiven eigenschaften zu nut- zen zu machen, müssten die tomaten aber gekocht werden – und dass wüssten die wenigsten patienten. auch hülsenfrüchte als hochwertige eiweißlieferanten und lactofermentierte milchprodukte für bessere ab- wehrkräfte seien gut für krebspatienten. letztlich stär- ke eine gute ernährung die selbstsicherheit der pa- tienten und nehme ihnen etwas die angst. von nahrungsergänzungsmitteln hält endres indes nicht viel. „wenn man glück hat, schaden sie nicht“, so ih- re kritische bewertung. lediglich, wenn der patient nicht mehr essen wolle, könnten sie substituierend ver- abreicht werden. unterschätzt: chronische blasenentzündung über das unterschätzte dilemma von pelvic pain und chronischer blasenentzündung referierte prof. dr. da- niela schultz-lampel, chefärztin und direktorin des kontinenzzentrums des schwarzwald-baar klinikums in villingen-schwenningen. sowohl seitens der ärzte als auch seitens der krankenkassen, gesundheitsäm- ter und sozialversicherungen herrsche unkenntnis über den chronischen blasenschmerz. eine zielgerich- tete therapie sei oft schwierig. zudem seien nur weni- ge therapieoptionen überhaupt erstattungsfähig. die entstehung einer interstitiellen cystitis (ic) sei so vielfältig wie der beckenschmerz selbst und bedeute immer auch einen hohen zeitlichen betreuungsauf- wand für den behandelnden arzt. generell werde ic als diffuse störung zentraler, autonomer und sensori- scher prozesse definiert. die therapie stelle aufgrund der heterogenen ursachen eine besondere heraus- forderung dar. so könne der pelvic pain folge eines reizdarmsyndroms oder einer fibromyalgie sein, ge- nauso aber auch psychosoziale ursachen haben. entsprechend stünden über 200 verschiedene thera- pieformen zur auswahl. einen festgelegten abklä- rungs- und behandlungsalgorithmus zu verfolgen, sei deshalb weniger ratsam als eine pathophysiologisch orientierte therapie. die richtige diagnostik sei dafür maßgeblich. so sollten andere erkrankungen mit gleichen symptomen systematisch ausgeschlossen werden. hilfreich seien dabei etwa schmerztage- bücher. außerdem sei eine urethrozystoskopie in je- ein gut gefüllter saal und eine lebendige diskussion bestätigten, dass die themen in diesem jahr richtig gewählt waren. gesellschaft aktuell
dem fall vorzunehmen, rät die erfahrene medizine- rin. eine diät oder physiotherapie helfe gegen die chronischen schmerzen in etwa 50 prozent der fäl- le. auch wenn beide therapieansätze kein sicheres heilmittel seien, sollten sie doch unbedingt versucht werden, so schultz-lampel. gute erfahrungen hat sie etwa auch mit blasenspülungen oder der emda-me- thode gesammelt. bei letzterer variante erfolgt mithil- fe eines elektrischen felds schmerzfrei über einen in die harnblase eingelegten spezialkatheter die ge- zielte abgabe von in flüssigkeiten gelösten medika- menten in tiefere gewebeschichten der harnblase. auch eine hydrodistension, eine blasendehnung in narkose, könne beschwerden monatelang reduzie- ren. von der neurostimulation rät die chefärztin in- des ab. urologie ist mehr für einen allgemeinmedizinischeren ansatz in der urologie plädierte pd dr. andreas wiedemann in seinem abschließenden vortrag. der chefarzt der urologischen klinik des evangelischen krankenhau- ses witten im diakoniewerk ruhr und mitglied des lehrstuhls für geriatrie an der universität witten/ herdecke verdeutlichte, dass der begriff „therapiere- fraktäre überaktive blase“ sich im klinischen sprach- gebrauch für sehr unterschiedliche situationen einge- bürgert habe und nicht einheitlich definiert sei. so subsumiere er den therapieabbruch seitens des pa- tienten aufgrund intolerabler, anticholinerger neben- wirkungen ebenso wie den therapieabbruch seitens des behandelnden arztes oder des patienten wegen eines ausbleibenden oder ungenügenden therapieef- fekts. gründe für ein therapieversagen könnten bei- spielsweise in der pharmakologie der antimuskarinika liegen. aber auch eine mangelnde compliance des patienten, ein zu hoher koffeingenuss, adipositas, substanzen in der komedikation wie antidementiva, diuretika oder sglt-2-inhibitoren, untherapierte ko- morbiditäten oder auch eine unzureichende einwei- sung in die therapie könnten dazu führen, dass die standardtherapie der überaktiven blase mit antimus- karinika nicht zum erfolg führe. pharmakologische be- sonderheiten der zur verfügung stehenden anticholin- ergika einerseits und der variablen pathophysiologie der oab andererseits seien weitere faktoren, die für ein angebliches therapieversagen verantwortlich sein könnten. aufgrund der genannten gründe sei die the- rapierefraktäre überaktive blase eine besondere he- rausforderung für jeden urologen, der dies aber gleichzeitig als anreiz und chance sehen sollte, schloss wiedemann. nadine millich gesellschaft aktuell attends soft 5, hygiene-einlagen bei blasenschwäche. leistungsstarke aktivzone und seitenauslaufschutz für noch mehr sicherheit. in apotheken und sanitätshäusern und bei ausgewählten händlern auf www.attends.de nd zuverlässiger schutz - stundenlang - auch im liegen. schönheitsschlaf - aber sicher...
kontinenz aktuell november/201532 termine kongresse und ärztliche fortbildungen 14. november 2015, dresden fortbildungsveranstaltung der deutschen kontinenz gesellschaft für pflegeberufe und assistenzpersonal thema „inkontinenz“ universitätsklinikum dresden auskunft: deutsche kontinenz gesellschaft tel.: 069 / 795 88 393 e-mail: info@kontinenz-gesellschaft.de www.kontinenz-gesellschaft.de 25. november 2015, münchen patientenforum der deutschen kontinenz gesellschaft e.v. harn- und stuhlinkontinenz – das verschwiegene problem 16:00–18:00 uhr klinik und poliklinik für frauenheil- kunde und geburtshilfe campus innenstadt, großer hörsaal maistraße 11, 80337 münchen eintritt frei auskunft: deutsche kontinenz gesellschaft tel.: 069 / 795 88 393 e-mail: info@kontinenz-gesellschaft.de www.kontinenz-gesellschaft.de 27. und 28. november 2015, münchen 27. kongress der deutschen kontinenz gesellschaft und 81. seminar des arbeitskreises urologische funktionsdiagnostik und urologie der frau moc veranstaltungscenter münchen auskunft: deutsche kontinenz gesellschaft tel.: 0 69 / 795 88 393 e-mail: info@kontinenz-gesellschaft.de www.kontinenz-gesellschaft.de 3. und 4. dezember 2015, leipzig 7. drus symposium der deutschen gesellschaft für roboter- assistierte urologie e.v. radisson blu hotel, augustusplatz 5, 04109 leipzig auskunft: interplan ag www.drus15.dgru.de 5. und 6. dezember 2015, köln 3d endosonographie, kurs teil 2, spezielle diagnostik des becken- bodens magen darm zentrum wiener platz, köln www.endosono.net 12. dezember 2015, köln 3d endosonographie, kurs teil 3, tumordiagnostik und staging mit der 3d-endosonographie magen darm zentrum wiener platz, köln www.endosono.net 2016 19. und 20. februar 2016, düsseldorf, rheinterrasse 19. und 20. februar 2016, berlin, logenhaus 9. urologie-update-seminar auskunft: med update gmbh www.med-update.com/uro-update 25. bis 27. februar 2016, rostock 27. jahrestagung forum urodynamicum 2016 urologische klinik und poliklinik am universitätsklinikum rostock auskunft: kongresssekretariat universitätsklinikum rostock www.forum-urodynamicum.de 4. und 5. märz 2016, villingen-schwenningen 82. seminar des arbeitskreises urologische funktionsdiagnostik und urologie der frau schwarzwald-baar klinikum villingen- schwenningen gmbh, klinikstr. 11, 78052 villingen-schwenningen auskunft: farco-pharma kongressorganisation e-mail: sabine.strehlow@farco-pharma.de 10. bis 12. märz 2016, münchen 42. deutscher koloproktologen- kongress hilton munich park hotel auskunft: mcn medizinische kongressorganisation nürnberg ag www.mcn-nuernberg.de 14. und 15. april 2016, münster 62. kongress der nordrhein-west- fälischen gesellschaft für urologie e.v. messe und congress centrum halle münsterland auskunft: interplan ag www.nrwgu-kongress.de 2. bis 4. juni 2016, augsburg 42. gemeinsame tagung der bayerischen urologenvereinigung und der österreichischen gesellschaft für urologie und andrologie kongress am park augsburg auskunft: interplan ag www.uro-tagung.de 8. bis 11. juni 2016, ludwigshafen am rhein 57. jahrestagung der südwestdeut- schen gesellschaft für urologie pfalzbau, berliner str. 30, 67059 ludwigshafen am rhein auskunft: interplan ag www.interplan.de 16. bis 18. juni 2016, berlin 10. nordkongress urologie kosmos berlin auskunft: intercom dresden gmbh www.nordkongress2016.de 4. und 5. november 2016, baden-baden 28. kongress der deutschen kontinenz gesellschaft und 83. seminar des arbeitskreises urologische funktionsdiagnostik und urologie der frau kongresshaus baden-baden auskunft: deutsche kontinenz gesellschaft tel.: 069 / 795 88 393 e-mail: info@kontinenz-gesellschaft.de www.kontinenz-gesellschaft.de die deutsche kontinenz gesellschaft veranstaltet fortbildungen für pflegeberufe und assistenzpersonal. die fortbildungen finden sie jeweils in unserer terminübersicht dieses heftes und auf unserer website unter www.kontinenz-gesellschaft.de nächste termine: 14.11.2015 dresden 27./28.11.2015 müchnen voraussichtlich 29.4.2016 köln ! tel.: 069 / 79588393 tel.: 069 / 79588393 tel.: 069 / 79588393 tel.: 069 / 79588393
kontinenz aktuell november/2015 33 für sie gelesen wichtiges buch mit profundem wissen zum thema auf 191 seiten werden proktologische und gastroentero- logische probleme, nämlich anal- beschwerden und stuhlgang- schwierigkeiten, angesprochen. dabei handelt es sich um proble- me, die einen großteil von uns al- len betreffen, die keine vitale be- deutung haben, aber die lebens- qualität deutlich einschränken. al- so ein wichtiges buch. nach dem sehr persönlich ge- haltenen vorwort wird in zwei abschnitten auf die geschichte der medizin und die alternative medizin eingegangen. den direkten bezug zum zentralen the- ma des buchs vermisst man hier, aber es scheint ein bedürfnis zu sein, diese themen anzusprechen. die weiteren kapitel erfassen dann, aufbauend über die anatomie, die wichtigsten diagnostischen, proktologi- schen und gastroenterologischen schritte. anschließend wird auf die bedeutung des hämorrhoi- dalleidens, ihre einteilung und die verschiedenen therapiemöglichkeiten eingegangen. in der zweiten buchhälfte werden weitere proktologische und gastro- enterologische probleme angesprochen. die struktur der einzelnen kapitel ist übersichtlich. das bildmateri- zu den ganz großen herausforderungen gehört es, kindern mit angeborenen fehlbildungen und chro- nischen erkrankungen zu erklären, warum sie anders sind als ihre spielkameraden. für die gruppe von kin- dern mit angeborener blasenekstrophie versucht das buch dafür eine wichtige hilfe bereitzustellen. die kin- der werden mit einer komplexen fehlbildung des unte- ren urogenitaltraktes und des beckenbodens gebo- ren, benötigen viele operationen und krankenhaus- aufenthalte und haben dennoch oft probleme mit der kontinenzentwicklung. leon, der protagonist dieses buches, bemerkt seine durch die blasenekstrophie bedingten besonderheiten und zieht sich deswegen von seinen freunden zurück. leons eltern erklären ihm mit schemazeichnungen, was bei ihm bei der geburt auffällig war und warum es ihm manchmal schwerfällt, seinen urin gut zu kon- trollieren. auch lernt leon, dass andere kinder eben- falls betroffen sind. am ende kann leon durch seine besonderen stärken auf anderen gebieten seinen freunden bei der lösung eines problems helfen. der text von ulrike felbick und catrin lüth hilft auf ein- fühlsame weise, mit von fehlbildungen betroffenen kindern ins gespräch über ihre körperlichen auffällig- keiten zu kommen. er stärkt das selbstbewusstsein der kinder und regt dazu an, mit anderen betroffenen in kontakt zu treten. die schö- nen illustrationen von marie hübner verstärken die in- halte und erfreuen auf jeder seite neu den leser. das bilderbuch kann man familien, therapeuten und klini- ken dringend empfehlen und besonders ans herz le- gen. wünschen würde man sich, dass es für die große zahl anderer angeborener fehlbildungen ähnlich gut geeignete bücher geben würde. dr. m. claßen, bremen der junge mit dem winzigen bauchnabel. von ulrike felbick, catrin lüth, marie hübner, kinderbuch- verlag wolff, 32 seiten, 14,90 euro, isbn: 978- 3-9387-6641-5 der junge mit dem winzigen bauchnabel oder der beste taucher der welt al ist üppig und ergänzt den textteil des buchs ideal.a so gibt der illustrative text für jeden leser wichtiges aspekte für die jeweilige fragestellung wieder.a diese schrift beinhaltet für jeden an der problematik vond analproblemen interessierten neben wichtigen sachver-a halten einen fundus an weiterführenden gedankenan-h tößen. dies betrifft insbesondere die zweite hälfte dess büchleins. in kurzen abhandlungen werden hier die fra-b gen der proktologie und der gastroenterologie im anal-g bereich abgehandelt, die nicht direkt mit dem hämor-b hoidalleiden zu tun haben, aber in diesem zusammen-r hang in der praxis beobachtet werden können. beispiel-h haft sei hier die stuhlinkontinenz angesprochen. auf sechs seiten wird dieses thema übersichtlich behandelt, und der text kann als denkanstoß für interessierte gel- ten, sich weiter mit dieser thematik zu beschäftigen. das werk profitiert von außerordentlichen erfahrungen des autors. ein derartiges buch liegt im deutschsprachi- gen raum bisher nicht vor. es ist allen am thema inte- ressierten ohne einschränkungen zu empfehlen. prof. dr. i. füsgen meine hämorrhoidenfibel: was ich immer wissen wollte, aber nicht zu fragen wagte. von prof. dr. peter prohm, books on demand 2015, 196 s., 19,95 euro, isbn: 978-3-7357-8497-5 kontinenz aktuell november/201533
kontinenz aktuell november/201534 service kontinenz-selbsthilfegruppen die kontinenz-selbsthilfegruppen der deutschen kon- tinenz gesellschaft e.v. leisten einen wichtigen bei- trag, wenn es darum geht, menschen außerhalb von institutionen und kliniken bei der bewältigung krankheitsbedingter probleme und nöte beizustehen. insbesondere können sie durch das gespräch und den in der gruppe möglichen offenen erfahrungsaustausch dem einzelnen betroffenen das gefühl vermitteln, nicht mehr mit seinen problemen alleine zu sein. die treffen können sie ohne vorherige anmeldung besuchen. postleitzahlenbereich 0 leipzig: treffen jeden 2. montag im monat, 17:00 uhr, kursraum a 2037 (1. og), operatives zentrum, uniklinik leipzig, liebigstr. 20, leipzig, ltg.: helga bischof, arthur-hoffmann-str. 143, 04277 leipzig leipziger land: treffen jeden letzten donnerstag in ungeraden monaten, 14:30 uhr, auditorium, sana klinik borna, rudolf-virchow-str. 2, 04552 borna, ltg.: dominika junghanns, gyn.-ambulanz aschersleben: treffen jeden 1. mittwoch im monat, 17:30 uhr, frauenklinik, kreiskliniken, aschersleben-staßfurt, eislebener str. 7 a, aschersleben, ltg.: roswitha witte, hecklinger str. 242, 06449 giersleben plauen: treffen jeden 4. dienstag im monat, 15:00 uhr, begegnungszentrum d. volkssoli- darität, karlstr. 14, plauen, ltg.: heike bergmann, albertplatz 10, 08523 plauen postleitzahlenbereich 1 berlin: treffen jeden 2. montag im monat, 17:00 uhr, haupthaus 4. st. raum st. markus, st. hedwig kliniken, große hamburger str. 5–11, berlin, ltg.: dietrich kettelhut, menckenstr. 1, 12169 berlin prenzlau: treffen jeden 2. mittwoch im monat, 14:00 uhr, uckerpromenade 19, 17921 prenzlau, ltg.: marlies scholz, rudolf-breitscheid-str. 13, 17291 prenzlau greifswald: treffen jeden 1. mittwoch im monat, 13:30 uhr, behindertenforum greifswald, trelleborger weg 37, greifswald, ltg.: regina bockhahn, haus nr. 36, 18513 leyerhof postleitzahlenbereich 2 flensburg: treffen jeden 1. dienstag im monat, 18:00 uhr, fliednersaal, diakonissen- krankenhaus, marienhölzungsweg 2, flensburg, ltg.: katharina bartels, lilien- cronweg 15, 24939 flensburg wilhelmshaven: treffen jeden 1. dienstag im monat, 15:30 uhr, wohnstift am rathaus, grenzstraße 74, wilhelmshaven, ltg.: beate drews, herbartstr. 51, 26384 wilhelmshaven bremen: treffen jeden 3. mittwoch im monat, 15:00 uhr, netzwerk selbsthilfe, stadtzentrum bremen, faulenstr. 31, bremen, ltg.: karlheinz drogt, wilhelm- heile-str. 23, 28857 syke postleitzahlenbereich 3 hannover: treffen jeden 2. montag im monat, 19:30 uhr, gemeindehaus ev.-luth. bugen- hagen-gemeinde, diedrich-bonhoeffer zimmer, stresemannallee 34, hannover, ltg.: kerstin schwäbe, ostfeldstr. 49a, 30559 hannover staßfurt: treffen jeden letzten freitag im monat, 11:00 uhr, ambulantes zentrum, klinikum aschersleben-staßfurt, bodestr. 11, 39418 staßfurt, ltg.: cornelia barsch, harz- blick 41, 06449 aschersleben postleitzahlenbereich 4 velbert: treffen jeden 3. mittwoch im monat, 18:00 uhr, selbsthilfegruppenzimmer 2. etage, klinikum niederberg, robert-koch-str. 2, velbert, ltg.: gisela laab, schliemannstr. 50, 40699 erkrath gladbeck: treffen jeden 2. donnerstag im monat, 16:30 uhr, konferenzraum, st. barbara hospital gladbeck, barbarastr. 1, gladbeck, ltg.: robina meinhardt, physiotherapeutin, st. barbara hospital osnabrück: treffen jeden 1. dienstag in ungeraden monaten, 16:00 uhr, raum andreas, franziskus-hospital harderberg, alte rothenfelder str. 23, georgsmarienhütte, ltg.: birgit stegemann, buchenweg 37, 49186 bad iburg postleitzahlenbereich 5 köln-hohenlind: treffen jeden 1. dienstag im monat, 18:00 uhr, st. elisabeth- krankenhaus hohenlind, raum 5412, 5. etage, werthmannstr. 1, köln, ltg.: angelika sonnenberg, fachkraft für kontinenz-störungen, st. elisabeth- krankenhaus stolberg: treffen jeden 3. donnerstag im monat, 18:00 uhr, medienraum 2, bethlehem gesundheitszentrum, steinfeldstr. 5, stolberg, ltg.: elke steverding, kirchstr. 28, 52152 simmerath düren: treffen jeden 1. mittwoch im monat, 16:00 uhr, kongresszentrum krankenhaus düren, roonstr. 30, düren, ltg.: britta küpper, pflegeexpertin, krankenhaus düren postleitzahlenbereich 6 wiesbaden: treffen jeden 2. mittwoch im monat, 15:30 uhr, saal 7, st. josefs- hospital, beethovenstr. 20, wiesbaden, ltg.: sabine kubath, c/o gem. praxis weidenfeld/heseding, langenbeckplatz 2, 65189 wiesbaden homburg/saar: treffen jeden 1. freitag im monat, 16:00 uhr, bibliothek-urolog. ambulanz, uni-klinikum, gebäude 6, homburg/saar, ltg.: marita georg, urolog. klinik ambulanz, uni-klinikum ludwigshafen: treffen jeden 1. montag im monat, 16:00 uhr, schulungsraum diabetesschule, personalwohnheim, st. marienkhs., salzburger str. 15, ludwigshafen, ltg.: eva schmitt, aop, st. marienkrankenhaus, salzburger str. 15, 67067 ludwigshafen postleitzahlenbereich 7 stuttgart: treffen jeden 1. mittwoch im quartal, 18:00 uhr, altes pfarrhaus, ditzinger str. 7, 70499 stuttgart-weilimdorf, ltg.: rosa puritscher, kantstr. 26, 72631 aichtal esslingen: treffen jeden 1. mittwoch im monat, 18:00 uhr, großes casino, klinikum esslingen, hirschlandstr. 97, esslingen, ltg.: monika bräuer, landenbergerstr. 57, 73728 esslingen plochingen: treffen jeden 2. donnerstag im monat, 18:30 uhr, katholisches gemeindehaus, hartweg 17, altbach, ltg.: rosemarie folwaczny, rechbergstr. 28, 73779 deizisau vs-villingen: treffen jeden 1. donnerstag im monat, 18:00 uhr, schwarzwald-baar klinikum, raum „aufenthalt ehrenamtliche“ 1. og (raum-nr. 04.41.100), klinikstr. 11, villingen-schwenningen, ltg.: roswitha gräble, marbacher str. 12, 78086 brigachtal freiburg: treffen jeden 2. dienstag im monat, 17:30 uhr, raum feldberg, evangelisches stift freiburg, hermannstr. 10, freiburg, ltg.: leonie thomä, sundgauallee 13, 79114 freiburg postleitzahlenbereich 8 tulling: treffen jeden 3. donnerstag im monat, 15:00 uhr, dorfgemeinschaftshaus tulling, sensauer str. 4, tulling, ltg.: annemarie groß, eichenweg 20, 83539 pfaffing postleitzahlenbereich 9 kronach: treffen jeden 1. mittwoch im monat, 17:00 uhr, brk, therapieraum, alten- u. pflegeheim, friesener str., kronach, ltg.: andrea fischer, alte poststr. 3, 96328 küps bad mergentheim: treffen jeden 2. donnerstag im monat, 15:00 uhr, reha-klinik ob der tauber, bismarckstr. 31, bad mergentheim, ltg.: frank rosenkranz, dellweg 5, 97980 bad mergentheim apolda: treffen jeden 2. montag im monat, 15:00 uhr, landratsamt, bahnhofstr. 28, apolda, ltg.: monika mittermeier, leutloffstr. 57, 99510 apolda
kontinenz aktuell november/2015 35 service mit der deutschen kontinenz gesellschaft e.v. kooperierende reha-kliniken (nach plz) eine rehabilitation bei harn- oder stuhlinkontinenz unter professioneller anleitung, wie sie heute von mit der deutschen kontinenz gesellschaft e.v. kooperie- renden reha-kliniken angeboten wird, kann die gesam- te situation des betroffenen erheblich verbessern. ein antrag für eine blasenrehabilitation kann folgenderma- ßen formuliert werden: „frau elisabeth mustermann, geb. 3. 4. 25, aus musterstadt, leidet unter den folgen einer altersblase mit harninkontinenz/harn- infektion und rezidivierenden harninfektionen. dieses leiden könnte durch eine gezielte blasenrehabili- tation (miktions- und toilettentraining) wesentlich gebes- sert und damit die patientin so weit rehabilitiert werden, dass sie selbstständig leben, sich versorgen und am gesellschaftlichen leben teilnehmen kann. aufgrund der häuslichen verhältnisse ist die patientin aber nicht in der lage, ein solches training ambulant durchzuführen, zumal eine ,rund um die uhr‘-anleitung erforderlich ist. aus diesem grunde ist eine einweisung in eine ent- sprechende qualifizierte reha-klinik erforderlich.“ kliniken beelitz gmbh neurologische rehabilitationsklinik beelitz-heilstätten will nelson vance, leiter neurologischer fachbereich, paracelsusring 6 a,14547 beelitz-heilstätten, tel.: 03 32 04/2 00, fax: 03 32 04/2 20 01, e-mail: info@rehaklinik-beelitz.de, internet: www.rehaklinik-beelitz.de müritz klinik fm klinikgesellschaft mbh vorsorge, therapie und rehabilitation für urologie, organtransplantation, oberarzt: dirk janek, facharzt für urologie, am seeblick 2, 17192 klink, tel.: 0 39 91/7 40-0, fax: 0 39 91/7 40-3 71, e-mail: info@mueritz-klinik.de, internet: www.mueritz-klinik.de kmg klinik silbermühle gmbh plau am see fachklinik für kardiologie, onkologie und psychosomatik, dr. ernst loetzke, millionenweg 3, 19395 plau am see, tel.: 03 87 35/8 80, fax: 03 87 35/8 84 00, e-mail: klinik-silbermuehle@kmg.ag, internet: www.kmg-kliniken.ag röpersbergklinik ratzeburg gmbh fachklinik für onkologische rehabilitation mit urologischen, gynäkologischen und internistischen tumorerkrankungen und gutartigen urologischen und gynäkologischen erkrankungen, ltd. arzt: dr. med. thomas drechsler, facharzt für urologie, röpersberg 47, 23909 ratzeburg, tel.: 0 45 41/13 34 09, fax: 0 45 41/13 34 99, e-mail: thomas.drechsler@rkrz.de, internet: www.rkrz.de klinik rosenberg der drv westfalen zentrum für rehabilitation – schwerpunkt stuhlinkontinenz gastroenterologie – diabetes, psychotherapie, chefarzt: dr. med. harald fischer, hinter dem rosenberge 1, 33014 bad driburg, tel.: 0 52 53/9 70-5 25, fax: 0 52 53/9 70-1 77, e-mail: christa.spiekermann@drv-westfalen.de, internet: www.klinik-rosenberg.de klinik am kurpark reinhardshausen gmbh urologisches zentrum für anschlussheilbehandlung und reha- bilitation, ärztlicher direktor: dr. med. dr. phil. stefan buntrock, ziergartenstraße 19, 34537 bad wildungen-reinhardshausen, tel.: 0 56 21/70 21 44, fax: 0 56 21/70 21 90, e-mail: info@klinik-am-kurpark.de, internet: www.klinik-am-kurpark.de hartenstein-klinik wildetal klinik für anschlussheilbehandlung, rehabilitation und präventivmaßnahmen, ärztlicher direktor: prof. dr. ulrich otto, günter-hartenstein-straße 8, 34537 bad wildungen-reinhardshausen, tel.: 0 56 21/8 80, fax: 0 56 21/88 10 27, e-mail: uro@klinik-wildetal.de, internet: www.kliniken-hartenstein.de medicoreha welsink akademie gmbh ambulante rehabilitationseinrichtung rehabilitation, integrierte versorgung, heilmittel und prävention, ärztliche leitung: dr. med. albert kaufmann, urologie und neurourologie, sandradstraße 43, 41061 mönchengladbach, tel.: 0 21 61/8 92-22 60, fax: 0 21 61/8 92- 22 65, e-mail: post-mg@medicoreha.de kurpark-klinik zentrum für medizinische rehabilitation fachklinik urologie für anschlussheilbehandlungen, anschlussreha- bilitationen, rehabilitationen und präventivmaßnahmen, ärztlicher leiter: pd dr. med. winfried vahlensieck, facharzt für urologie, kurstr. 41–45, 61231 bad nauheim, tel.: 06032/944640, fax: 06032/944444, e-mail: drvahlensieck@kurpark-klinik.com, internet: www.reha.de ambulantes rehabilitationszentrum für urologie und gynäkologie heidelberg ärztliche leitung: dr. med. ulrike hohenfellner, fachärztin für urologie, friedrich-ebert-anlage 1, 69117 heidelberg, tel.: 0 62 21/1 37 19 55, fax: 0 62 21/1 37 97 11, e-mail: dr.ulrike@hohenfellner.de, internet: www.heidelberg-reha.de passauer wolf reha-zentrum nittenau rehabilitationsklinik für neurologie, geriatrie, urologie, ärztlicher direktor: prof. dr. med. thomas henze, eichendorffstraße 21, 93149 nittenau, tel.: 09436/950800, fax: 09436/950818, e-mail: thomas.henze@passauerwolf.de, internet. www.passauerwolf.de reha-klinik ob der tauber der lva württemberg fachklinik f. stoffwechselerkrankungen und krebsnachsorge, ärztliche leitung: cä dr. med. sylvia zipse, bismarckstraße 31, 97980 bad mergentheim, tel.: 0 79 31/5 41-23 07, fax: 0 79 31/5 41-60 01, e-mail: zipse@rehaklinik-odt.de, internet: www.klinik-odt.de kontinenz aktuell november/201535 tel.: 033204/200, fax: 033204/22001, am seeblick 2, 17192 klink, tel.: 03991/740-0, fax: 03991/740-371, e-mail: info@mueritz-klinik.de, tel.: 038735/880, fax: 038735/88400, tel.: 04541/133409, fax: 04541/133499, tel.: 05253/970-525, fax: 05253/970-177, tel.: 05621/702144, fax: 05621/702190, tel.: 05621/880, fax: 05621/881027, tel.: 02161/892-2260, fax: 02161/892- 2265, tel.: 06221/1371955, fax: 06221/1379711, tel.: 07931/541-2307, fax: 07931/541-6001,
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kontinenz aktuell november/201558 antrag auf mitgliedschaft in der deutschen kontinenz gesellschaft e.v. mitglied in der deutschen kontinenz ge- sellschaft zu sein, bedeutet in erster linie zugang zu haben zu aktuellem wissen und hilfreichen informationen, aber auch mitzuarbeiten an der lösung eines der dringlichsten medizinischen und sozial- politischen probleme unserer zeit. unterstützen deshalb auch sie die arbeit der deutschen kontinenz gesellschaft. die mitgliedschaft in der deutschen konti- nenz gesellschaft umfasst darüber hinaus ein kostenloses abonnement von konti- nenz aktuell. bitte füllen sie den mitgliedsantrag in druckbuchstaben aus. senden sie ihn dann per post in einem ausreichend fran- kierten umschlag an die: deutsche kontinenz gesellschaft e.v. geschäftsstelle friedrichstraße 15, 60323 frankfurt hiermit bitte ich um aufnahme als mitglied in die deutsche kontinenz gesellschaft e.v. jahresbeitrag euro 50,– jahresbeitrag euro 35,– korporativ (beitrag auf anfrage) arzt/ärztin; fachrichtung: pflegeberufe verband/reha-kliniken physiotherapeut(in)/krankengymnast(in) _________________________________________________________________ mta apotheker(in) ambulanter pflegedienst sanitätsfachhändler(in) ass.-arzt/-ärztin (mit nachweis) name abteilung klinik/praxis straße ort tel. datum unterschrift den antrag auf mitgliedschaft als zertifizierte beratungsstelle finden sie auf der website www.kontinenz-gesellschaft.de bestellung von informationsmaterial bitte senden sie diese bestellung per post in einem ausreichend frankierten umschlag an die: deutsche kontinenz gesellschaft e.v. friedrichstraße 15, 60323 frankfurt oder per fax an: 069/79588383 name anschrift tel. datum unterschrift bestellung gegen rechnung expl. titel schutzgebühr _____ referateband 24. kongress 2012, würzburg 3,00* _____ referateband 25. kongress 2013, hannover 3,00* _____ bamberger gespräche 2012 „zukünftige herausforderungen“ 3,00* _____ bamberger gespräche 2013 „praxisfragen“ 3,00* _____ bamberger gespräche 2014 „oab, obstipation und mehr“ 3,00* _____ broschüre „harn- und stuhlinkontinenz“ (36 s.) kostenlos _____ broschüre „einnässen beim kind“ (32 s.) kostenlos _____ miktionsprotokoll „erwachsene“ kostenlos 5 einzelblätter oder 1 block à 50 blatt _____ miktionsprotokoll „kind“ kostenlos 5 einzelblätter oder 1 block à 50 blatt * schutzgebühr zzgl. porto und verpackung service
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