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kontinenz aktuell - Ausgabe 02-2015

kontinenz aktuell Juli/201516 kommt. Hier kann zwar die urody- namische Messung mit der Detru- sor-Flow-Beziehung eine belastba- re Aussage bieten, diese ist jedoch in der Routine als invasive Maß- nahme nicht bei jedem Patienten anwendbar. Wenig bekannt ist, dass die transrektale, ultraschallge- stützte Messung des urethrovesika- len Winkels sehr gut mit urodyna- mischen, eine Obstruktion bele- genden Parametern korreliert. So ist ab einem Winkel von über 35 Grad von einer Obstruktion auszu- gehen und in der Therapie zu be- rücksichtigen (23). Pharmakologie Das genaue Verständnis der Phar- makokinetik der in der Primärthe- rapie einer OAB eingesetzten anti- muskarinergen Therapie hilft, die Pharmakotherapie zu optimieren und das Therapieversagen in eini- gen Fällen zu verstehen und dann auch zu vermeiden. So erfolgt schon die Aufnahme der in der oralen Therapie der OAB zur Ver- fügung stehenden Substanzen indi- viduell und auch nahrungsabhän- gig. Dies hat zu differenzierten Einnahmeempfehlungen geführt, die in der Praxis jedoch häufig kei- ne Berücksichtigung finden (Tab. 2). Warnhinweise finden sich teilwei- se für ältere Patienten (Darifena- cin, Oxybutynin); auf eine Dosis- anpassung bei Niereninsuffizienz wird bei nahezu allen Anticholi- nergika hingewiesen. Eine Beson- derheit stellt der Hinweis auf Zyto- chrom-Interaktionen dar. Diese he- patischen mischfunktionellen Oxi- dasen bauen die zur Verfügung stehenden Anticholinergika ab – durch genetische Varianten, die ein Individuum zu einem „poor me- tabolizer“ oder einem „extensive metabolizer“ machen, kann es zu relevanten Schwankungen des Se- rumspiegels kommen (24, 25) – ein scheinbares Therapieversagen oder aber unerträgliche Nebenwir- kungen durch eine okkulte Überdo- sierung können die Folge sein. Ein weiteres Problem stellt die Anfällig- keit des hepatischen Zytochromsys- tems auf Substanzen dar, die die Enzymaktivität verlangsamen oder beschleunigen. Hierzu gehören auf der Seite der Hemmstoffe allei- ne für das Zytochrom 3A4 Antibio- tika wie Gyrasehemmer, Makroli- de, Metronidazol oder Tetraz- ykline, Antimykotika aus der Reihe der Azole, aber auch Verapamil, Diclofenac, Haloperidol und Cime- tidin. Besonders tückisch, weil häu- fig dem behandelnden Arzt nicht bekannt, sind Stoffe aus der Selbst- medikation. So kann schon der re- gelmäßige Konsum von Grapefruit- saft die Enzymaktivität hemmen und die Einnahme von Johannis- krautpräparaten diese beschleuni- gen, sodass ein Therapieversagen einer anticholinergen Therapie so- wohl durch eine ausbleibende Wirkung als auch durch intolera- ble Nebenwirkungen erklärbar wird. In diesem Zusammenhang gibt es Hinweise, dass die idiopathische OAB auf Rezeptorebene keine konstante Größe zu sein scheint. So verändert sich das Verhältnis der für die Detrusorkontraktion ver- antwortlichen M2- und M3-Rezep- toren schon im Vergleich zum funk- tionell intakten Detrusor (26), das Verhältnis ist bei neurogener OAB anders als bei non-neurogener OAB (27), verändert sich bei einer obstruktionsbedingten Detrusorhy- pertrophie zugunsten des M2-Re- zeptors (28) und unterliegt alters- bedingten Veränderungen (29). Da einerseits der Rezeptorstatus ei- nes Patienten unter Routinebedin- gungen nicht zu bestimmen ist und sich andererseits die verschiede- nen Antimuskarinika leicht in ihrer Rezeptoraffinität unterscheiden (Tab. 3), wäre dies ein Argument für ein probatorisches Wechseln des Antimuskarinikums bei fehlen- dem Ansprechen der primär ge- wählten Substanz oder aber für ei- ne Dosiseskalation. So konnte in mehreren Untersu- chungen durch eine Dosissteige- rung auf das Doppelte des empfoh- lenen Dosisbereichs hinaus (32, 33), durch eine Augmentation von Tolterodin beziehungsweise Oxy- butynin mit Solifenacin (34), eine Ergänzung der bestehende Thera- pie mit Oxybutynin durch Trospium oder Solifenacin (35;36) oder die Kombinationstherapie von Trospi- um mit Solifenacin (37) oder Soli- fenacin mit dem ß3-Adrenergikum Mirabegron (38) eine Verbesse- rung der Zielparameter erreicht werden (Abb. 2). Dies liefert Hinweise darauf, dass vor der Einleitung einer invasiven Sekundärtherapie eine Dosisstei- gerung oder aber auch eine Kom- binationstherapie bei guter Ver- träglichkeit eine Therapieoption darstellen könnten. Tab. 3: pKi-Werte (neg. Logarithmus der Menge an Substanz, die den entsprechenden Rezeptor halbmaximal hemmt, 30, 31) Solifenacin Darifenacin Fesoterodin Tolterodin Oxybutynin Propiverin Trospium M1 7,6 8,2 8,7 8,8 8,7 6,6 9,1 M2 6,9 7,4 8,8 8,0 7,8 5,4 9,2 M3 8,0 9,1 8,2 8,5 8,9 6,4 9,3 M4 ? 7,3 9,0 7,7 8,0 6,0 9,0 M5 ? 8,0 8,3 7,7 7,4 6,5 8,6 Übersichtsarbeit

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