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kontinenz aktuell - Ausgabe 02-2015

kontinenz aktuell Juli/2015 13 Übersichtsarbeit auf, dass die Häufigkeit von Mundtrockenheit im Vergleich zu Tolterodin in Langzeitstudien mit 2,8Prozent versus 8,6 Prozent zwar niedriger liegt, die Quote der Patienten mit Obstipation jedoch mit 2,8 Prozent versus 2,7 Prozent nahezu identisch ausfällt (1). Das Institut für Qualität und Wirtschaft- lichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat für den Wirkstoff Mi- rabegron keinen Zusatznutzen bei Mortalität, Morbidität und Lebens- qualität gesehen, nachdem es den Wirkstoff gemäß dem Arzneimittel- marktneuordnungsgesetz (AM- NOG) bewertet hat. Daraufhin wurde Mirabegron vom Hersteller wieder aus dem Vertrieb in Deutschland genommen – in ande- ren europäischen Ländern ist Mira- begron weiterhin erhältlich. Die Injektion von Botulinum Toxin in den Detrusor vesicae ist eine in- vasive Maßnahme, die einer Nar- kose-Zystoskopie bedarf und ins- besondere unter den Bedingungen einer Blutverdünnung mit Blutungs- risiken behaftet ist. Die Prozedur ist nicht steuerbar; Wirkungen und Nebenwirkungen sowie hier be- sonders die Blasenentleerungsstö- rung, die in Studien in knapp zehn Prozent auftritt, halten im Mittel sechs bis neun Monate an (2). Vor diesem Hintergrund scheint ei- ne Therapieoptimierung der Stan- dardtherapie der überaktiven Bla- se mit Antimuskarinika lohnend zu sein. Doch schon der Blick in die Literatur zum Thema „therapiere- fraktäre OAB“ zeigt, dass keine allgemeingültige Definition vor- liegt. So werden in Studien durch- aus unterschiedliche Kriterien für ein Therapieversagen angegeben. Es werden teilweise subjektive wie auch objektive Parameter – diese dann jedoch mit einem unter- schiedlichen Schwellenwert zum „Versagen“ – angegeben (3). Noch weniger existieren Leitlinien oder Empfehlungen zu einem sys- tematischen Vorgehen bei „thera- pierefraktärer OAB“ – dies soll im Folgenden dargestellt werden. Theoretisch sind die Gründe für ein Therapieversagen der Primär- behandlung einer OAB auf drei Feldern denkbar: Sie können beim Patient, bei der Einstufung und Ab- klärung des Krankheitsbilds der OAB selbst und letztlich auch in der Pharmakologie der eingesetz- ten Substanzen begründet sein. Der Patient Begriffe wie „Therapietreue“ oder „Adhärenz“ beschreiben ein un- verständliches Problem. Obwohl die überaktive Blase zu einem messbaren Verlust von Lebensqua- lität führt und die Therapie sie wie- der verbessert (4), beginnen rund zehn Prozent der Patienten ihre Therapie trotz vorliegender Ver- schreibung nicht (5). Viele Patien- ten setzen ihre medikamentöse Therapie wieder ab, sodass davon auszugehen ist, dass nach einem Jahr nur noch 25 Prozent der Pa- tienten ihre Medikation noch ein- nehmen (6). Hier ist festzustellen, dass die meisten Patienten keine Begleitung ihrer Therapie unter an- derem mit Revisiten oder Nachfra- gen nach Nebenwirkungen erfah- ren (7). Dabei helfen solche „Revisiten“, wenn sie mit einer Schulung über die physiologischen Miktionsverhältnisse und Verhal- tensinterventionen wie Harndrang- Vermeidungsstrategien kombiniert werden, die Therapieergebnisse unter Beibehaltung der medika- mentösen Therapie weiter zu ver- bessern (8). Weitere patienten- seitige Hindernisse für eine erfolg- reiche OAB-Therapie können ein ungezügelter Konsum von Koffein oder eine Adipositas sein. So wird ab einer Koffeinaufnahme von 200 mg/d aufwärts, dem Genuss von 2 Tassen Kaffee entsprechend, ein Zusammenhang mit einer Harninkontinenz (9) und hier be- sonders mit Drangsymptomen ge- sehen (10). Während epidemiolo- gische Studien einen Zusammen- hang zwischen einer Harninkonti- nenz und einer Adipositas zwei- felsfrei belegen, führt eine Ge- wichtsreduktion auch zu einer Ver- besserung von OAB-Symptomen (11). Auch ist seit langem bekannt, dass die Einnahme von Diuretika und hier besonders der Schleifen- diuretika sich mit OAB-Symptomen überlagern kann (12). Seit kurzem ist eine neue Substanzgruppe aus der oralen Diabetestherapie mit entsprechenden Folgen auf dem Markt: Die Gruppe der Diflozine mit ihren Vertretern Dapagliflozin (Forxiga® ), Empagliflozin (Jarcian- ce ® ) und Canagliflozin (Invoka- na® ) führt über eine Hemmung des SGLT-2-Transporters im renalen Tu- bulus-System zu einer relevanten Glucose-Ausscheidung über den Urin. Diese Glucosemenge muss natürlich nicht mehr verstoffwech- selt werden, sodass eine blutzu- ckersenkende Wirkung resultiert. Zusätzlich kommt es jedoch zu ei- ner osmotischen Diurese, die rund 300 ml vermehrter Urinausschei- dung am Tag bedingt und urologi- scherseits bei der Therapie einer OAB Berücksichtigung finden soll- te. Zusätzlich entsteht ein milder blutdrucksenkender Effekt und eine erhöhte Rate von Balanitiden und Kolpitiden (13). Es sei darauf hin- gewiesen, dass Gliflozine inzwi- schen schon als Partner mit an- deren Antidiabetika in Kombinati- onspräparaten Verwendung fin- den und finden werden, sodass die Identifikation solcher Substan- zen in der Co-Medikation dem Nicht-Diabetologen in Zukunft schwerer fallen wird. Als besonders eklatant in der Liste der Substanzen, die OAB-Sympto- me auslösen oder verschlimmern können, ohne dass dies dem Ver- ordner oder dem OAB-Behandler bewusst ist, müssen die Acetyl- cholin-Esterase-Inhibitoren in der Therapie der Demenz gelten. Als klassische Parasympathomimetika steigern sie die Detrusor-Kontrakti- lität zusätzlich zur ohnehin bei ei- ner Demenz oder beginnenden Demenz schon vorhandenen Nei- gung zur OAB. Dass es sich hier um ein relevantes Problem han- delt, lässt sich an Daten einer schwedischen Pharma-Datenbank ablesen: Während demente Pa- kontinenz aktuell Juli/201513

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