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kontinenz aktuell - Ausgabe 01-2013

kontinenz aktuell März/2013 13 Übersichtsarbeit Ziel der vorliegenden Übersichtsar- beit ist es einerseits, Grundlagen- wissen zur Stuhlinkontinenz zu ver- mitteln, andererseits aber auch the- rapeutische Möglichkeiten an hier- für spezialisierten Einrichtungen, wie zum Beispiel den derzeit an mehreren Orten entstandenen zer- tifizierten Kontinenz- und Becken- bodenzentren, aufzuzeigen. In die- sem Zusammenhang sei auf eine kürzlich erschienene Übersicht ähnlichen Inhalts verwiesen (3). Physiologie und Patho- physiologie Kontinenz ist ein komplexes Ge- schehen. Eine gängige Definition beschreibt Kontinenz als die Fä- higkeit, Ort und Zeitpunkt der De- fäkation selbst zu bestimmen (4). Normalerweise ist das Rektum leer. Wenn Stuhl aus den proxima- len Darmabschnitten in das Rek- tum vorgeschoben wird, dann kommt es zur reflektorischen Rela- xation des glatten Musculus sphintcter ani internus (MSAI). Es kommt zu einem weiteren Tiefertre- ten der Stuhlsäule. Durch das sen- sible Anoderm kann eine Diskrimi- nierung zwischen Flatus und Stuhl erfolgen. Ein weiteres Zurückhal- ten des Stuhles erfordert jetzt den Einsatz des quergestreiften Muscu- lus sphincter ani externus (MSAE). Dies gelingt für festen Stuhl gut und zuverlässig. Dünnflüssiger Stuhl kann auch einen gesunden Konti- nenzapparat nach 1–2 Minuten überfordern. Der Anteil des MSAI an der Ruhekontinenz wird mit et- wa 70–80 Prozent geschätzt (5). Es gibt eine Reihe von Faktoren, welche für eine funktionierende Konsistenz essentiell sind: Stuhlkonsistenz: Bei breiigem Stuhlgang oder Diarrhoe fällt das Zurückhalten des Stuhles schwerer als bei festem Stuhl. Gelegentlich demaskiert sich ei- ne latent vorbestehende Inkonti- nenz erst wenn es zu einer Ände- rung der Stuhlkonsistenz kommt. Kraft: Ausreichend Kraft ist wich- tig für das Zurückhalten der Stuhlsäule. Bei mechanischen Sphinkterdefekten (zum Beispiel durch ein Geburtstrauma) kann die Fähigkeit, den Stuhl willkür- lich zurückzuhalten, gestört sein. Reservoirfunktion: Eine unzurei- chende Reservoirfunktion kann bereits bei kleinen Mengen Stuhl einen imperativen Defäkations- reiz auszulösen. Diese Reservoir- funktion kann durch eine vermin- derte Compliance des Rektums (zum Beispiel als Bestrahlungs- folge oder durch eine Tumorum- mauerung) eingeschränkt sein. Sensibilität: Bei eingeschränkter Sensibilität im Rektum kann der Patient eine Rektumfüllung zu spät oder nicht wahrnehmen. Dies kann zum Beispiel bei neu- rologischen Erkrankungen zu im- perativem Stuhldrang mit Stuhl- inkontinenz oder zu nicht be- merkten Stuhlabgängen (Stuhl- schmieren) führen. Weiterhin ist eine funktionierende Sensibilität des Anoderm wesentlich für die wichtige Unterscheidung zwi- schen Stuhl und Flatus. Koordination: Letztendlich erfor- dert eine funktionierende Konti- nenz ein Zusammenspiel aller beteiligter Komponenten. Die notwendige Koordination der Abläufe kann bei neurologi- schen Erkrankungen gestört sein. Formen der Inkontinenz Eine einfache, in der Praxis oft an- gewandte Klassifikation ist in An- lehnung an Parks die Einteilung in Inkontinenz ersten Grades (für Ga- se), zweiten Grades (für flüssigen Stuhl) und dritten Grades (für fes- ten Stuhl). Es werden verschiedene Ursachen der Kontinenz unterschieden (Abb. 1). In der Praxis gelingt die exakte Zuordnung einer Inkontinenz zu ei- ner der genannten Ursachen aller- dings häufig nicht. Im ärztlichen Alltag treten insbesondere bei älte- ren Patienten oft Mischformen aus verschiedenen zugrundeliegenden Ursachen auf. Typischerweise bringt dann eine neu hinzugekom- mene Komponente (zum Beispiel Änderung der Stuhlkonsistenz oder Auftreten eines Deszensus im Alter) ein zuvor vorgeschädigtes aber noch kompensiertes Konti- Abb. 1: Formen der Inkontinenz und ihre häufigsten Ursachen (3) Inkontinenzform Veränderte Stuhlkonsistenz Verminderte Reservoir- funktion des Rektum Gestörte Koordination Gestörte Sphinkter- funktion Gestörte Sensibilität im Rektum Mischformen Typische Ursachen, Beispiele Infektiöse Diarrhoe, Reizdarm, CED, Laxantien, Malabsorption CED, Rektumtumor, Strahlenschäden Neuropathien, Rektumprolaps, Anismus Geburtstrauma, anorektale Chirurgie, Verletzun- gen, Myopathie, Analkarzinom, anale Manifesta- tion eines Morbus Crohn Demenz, Trauma, Tumor, Neuropathien, Kopros- tase, Diabetes mellitus, Querschnittsläsionen Gleichzeitiges Bestehen mehrerer Ursachen, wobei jede Einzelne nicht zu einer Inkontinenz führen würde, die Kombination aber eine Inkon- tinenz klinisch apparent werden lässt; z.B. Ge- burtstrauma, Deszensus und Sensibilitätsstörung

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