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kontinenz aktuell - Ausgabe 03-2012

kontinenz aktuell Oktober/201218 Funktionelle Obstipation Die Pathogenese der funktionellen Obstipation hat viele Facetten: Konstitutionelle und genetische Faktoren (z. B. langsamer Trans- port im Colon, Reifungsverzöge- rung des enterischen Nervensys- tems) könnten zur Entstehung der Obstipation beitragen. Für diese Theorie sprechen familiäre Häufun- gen. Die genauen genetischen und molekularen Mechanismen sind aber nicht bekannt (28). Zweifellos wird die funktionelle Obstipation vor allem bei Kleinkin- dern in der Phase der beginnen- den Kontrolle über die Darmentlee- rung durch ein mit der Defäkation oder dem Anus assoziiertes unan- genehmes Erlebnis als Störfaktor ausgelöst (15, 18). Typische Ereig- nisse, die mit schmerzhafter Defä- kation einhergehen, sind: – Akute Obstipation (z. B. als Fol- ge von Fieber, Dehydratation, Toilettentraining), – willkürlicher Stuhlverhalt bei Nichtverfügbarkeit einer Toilet- te, Toilettenphobie, – perianale Entzündung, Fissuren, – Streptokokken-Infektion, – regelmäßige Manipulationen am Anus (Temperaturkontrollen, Zäpfchen, Klysma), – inadäquates Management ei- nes akuten Stuhlverhalts (rektal- digitale Untersuchung, Abwar- ten, Klysma, nur Diätmodifikati- on, …). Intelligente Kleinkinder versuchen, Wiederholungen unangenehmer Erfahrungen zu vermeiden und schieben die Defäkation auf. Durch die sich ansammelnden Stuhlanteile erweitert sich das Rek- tum, das Stuhlkaliber wird größer, sodass die nächste Stuhlpassage erneut bzw. verstärkt zu schmerz- haften Erfahrungen führt. Schließ- lich verselbstständigt sich diese Se- quenz dann im Sinne eines Circu- lus vitiosus, auch wenn der Auslö- ser längst beseitigt ist. Titelthema Darmentleerung nicht auffällt. Bauchschmerzen sind keineswegs obligat, sondern treten bei 10 bis 70 % der Patienten auf (15). Nicht selten erleben wir es, dass die Obstipation erst bei der klinischen Untersuchung eines Kindes wegen rezidivierender Harnwegsinfekte, wegen einer Stuhlinkontinenz oder wegen weicher Stühle erkannt wird und anamnestisch nicht be- kannt war. Typisch für Kleinkinder mit funktio- neller Obstipation sind Episoden, in denen die Kinder durch Über- streckung, steif machen mit An- spannung des Beckenbodens, Fer- sensitz und Tippeln aktiv den Stuhl zurückhalten. Häufig kommt es dann im Stehen nur zur mehrfach täglicher Entleerung kleiner Portio- nen in die Windel trotz heftigen Pressens, dies auch als Ausdruck eines bei der Entleerung ange- spannten Sphinkters. Normal gro- ße Stuhlportionen werden selten entleert. Nach mehrtägigem Stuhl- verhalt kann der Eindruck einer Verhaltensauffälligkeit entstehen, weil die Kinder bedrückt und ver- schlossen wirken und körperliche Aktivitäten vermeiden, denn sie konzentrieren sich völlig darauf, den Stuhl zurückzuhalten. Die mehrtägige Stuhlretention kann in 10 bis 25 % der Fälle auch zu ver- mindertem Appetit und einer Ge- deihstörung beitragen (15). Eines der Kardinalsymptome der Obstipation ist die Stuhlinkonti- nenz. Sie kommt in bis zu 84 % der Kinder bei der initialen Präsen- tation vor. Dies wird leider sehr oft fehlinterpretiert: Die regelmäßige, unwillkürliche Entleerung des wei- chen Stuhls, der an den im Rektum befindlichen Skybala vorbeiläuft, wird als Diarrhoe interpretiert und eine stuhlfestigende Therapie ein- geleitet. Ursachen der Obstipation und Pathophysiologie Der Begriff Obstipation bezeichnet zunächst nur ein Symptom. Die Ur- sache und assoziierte Störungen müssen identifiziert werden. Organische Erkrankungen und Fehl- bildungen sind zwar selten Ursache der Obstipation (< 5 %), jedoch muss ein breites Spektrum von Er- krankungen verschiedener Organ- systeme differentialdiagnostisch berücksichtigt werden. Die häufigs- ten und klinisch bedeutsamsten sind (modifiziert nach 15, 16): – Störungen der psychomentalen Entwicklung, – Erkrankungen und Fehlbildun- gen des ZNS mit Auswirkungen auf neuromuskuläre Funktionen (z. B. Zerebralparese, Muskel- hypotonie), – muskuläre Störungen (Muskel- atrophien oder -dystrophien mit generalisierter Hypotonie), – Erkrankungen der Wirbelsäule und des Rückenmarks (Spina bi- fida mit oder ohne Myelomenin- gozele, Tumore, Querschnitts- lähmungen, Tethered Cord) – Erkrankungen des Anorektums (Analdystopie/ventralverlager- ter Anus, Analatresie, M. Hirschsprung, M. Crohn des Anus mit entzündlicher Rektum- bzw. Analstenose, Analfissuren, perianale Dermatitis mit reakti- ver Obstipation), – Obstipation als Folge endokri- ner oder metabolischer Störun- gen (Kuhmilchallergie, Zöliakie, Mukoviszidose mit Pankreasin- suffizienz, Hypothyreose, renal tubuläre Azidose, Hypercalcä- mie, Diabetes insipidus), – Obstipation als Folge medika- mentöser Therapie (Opiate, Codein, Phenytoin, Methylphe- nidat, aluminiumhaltige Antazi- da).

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