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kontinenz aktuell - Ausgabe 01-2012

Einleitung Die meisten Diabeteserkrankten sind älter als 60 Jahre. Der stärk- ste Zuwachs der Prävalenz ist bei den über 75-jährigen zu verzeich- nen (1). Die Prävalenz beträgt im Alter zwischen 60 und 69 Jahren etwa 20 %; bei weiteren 25 % der älteren Menschen wurde eine ein- geschränkte Glukosetoleranz ge - funden (2). Angesichts der demo- graphischen Entwicklung wird die Zahl älterer Diabetiker in den näch- sten Jahren noch zunehmen. Auch die meisten von Inkontinenz betrof- fenen Patienten sind ältere Men - schen. Harninkontinenz und Diabe- tes mellitus können dabei völlig unabhängig voneinander als alters- abhängige Erkrankungen auftre- ten, sie können sich aber auch ge- genseitig beeinflussen und sogar bedingen. Obwohl Inkontinenz eine starke Beeinträchtigung der Lebensqualität darstellt, wird diese Fragestellung bei Besprechungen der Komplikationen des Diabetes mellitus jedoch häufig umgangen. Epidemiologie Erstaunlich ist, dass nur wenige Daten über die Häufigkeit von Blasensymptomen bei Diabetikern existieren und diese teilweise über 25 Jahre alt sind (3). Dabei wird die Häufigkeit von Blasenfunktionsstö- rungen abhängig von der Diabetes- Dauer mit bis zu 50 % aller Dia - betiker angegeben (4). Sie ist damit bei Diabetikern eindeutig höher als bei Gesunden gleichen Alters (5). Eine nicht unerhebliche Bedeutung kommt der bestehenden Multimor- bidität und der damit verbundenen Multimedikation zu. Sie führen zu einem signifikant höheren Risiko einer Harninkontinenz mit täg- lichen Inkontinenzereignissen (6). Definition Der Begriff „diabetische Zysto - pathie“ wurde von Frimodt-Möller 1976 eingeführt (7-9). Mit dieser Definition wurde und wird in erster Linie an die sensomotorische Störung des Detrusors mit abge- schwächtem Harndrang, erschwer- ter Miktion und Restharnbildung bis hin zu einer Überlaufinkontinenz gedacht. Heute wissen wir aus uro- dynamischen Untersuchungen, dass weitere Blasenfunktions stö- rungen eine ebenfalls wichtige oder sogar bedeutsamere Rolle beim Diabetiker spielen (10;11). So wird die Überaktive Blase noch häufiger als die Detrusorhypotonie oder -atonie gesehen. Dies verdeut- licht, dass sich hinter der Blasen - funktionsstörung beim älteren Dia- betiker eine Reihe von Ursachen verbergen können, die meist nur mangelhaft gegeneinander abzu- grenzen sind. In diesem Sinne ist es sicherlich sinnvoller, allgemein von einer diabetischen Blasenfunk- tionsstörung beim Diabetiker zu sprechen. Pathophysiologie Ähnlich wie bei den meisten Älte- ren sind die Ursachen der Har n- inkontinenz beim Diabetiker oft multifaktoriell. Physiologische Al- tersveränderungen, Multimorbidi- tät, Polypharmakologie und Um - weltbedingungen sind neben den direkten Folgen des Diabetes melli- tus beeinflussende Risikofaktoren. Dabei ist auch heute noch weitge- hend unklar, auf welchem Wege ein Diabetes mellitus den Harntrakt in seiner Funktion beeinträchtigt. Eine Fülle von Einzelbefunden deu- tet daraufhin, dass es auf mehreren Ebenen zu Defekten in der Har n- blasenspeicher- und Entleerungs - funktion kommt. Es werden Zellgifte als „oxidativer Stress“ für den Blasenmuskel (12), degenerative Vorgänge bei der autonomen Nervenversorgung der Harnblase (13; 14), Funktionsstörungen der Blasenmuskulatur auf molekularer Ebene (15;16), Veränderungen an den muskarinergen und anderen Rezeptoren (17–19), Störungen bei Prostaglandinen (20) oder Stick- oxid (21) und weitere Mecha - nismen im Tierversuch diskutiert. Das Geschehen ist ohne Zweifel sehr komplex. Dazu müssen noch weitere pathogene diabetesbe- dingte vaskuläre Veränderungen im Bereich des Cerebrums (22), der Nieren und der Harnblase mit in Betracht gezogen werden. Das morphologische Korrelat der diabetogenen Blasenstörung ist, was die Lichtmikroskopie betrifft, unklar. Nur eine Arbeit aus dem Jahr 1988 an einer Reihe von Detrusorbiop- sien sah eine V erringerung des Azetylcholingehaltes neben einer Zunahme eines nervalen „Repara- tur-Proteins“, dem S100-Protein als Zeichen für eine diabetogene Detrusordegeneration (23). Eigene Untersuchungen zeigten in einem einfach verblindeten Studiendesign, dass Pathologen mit Routine-Me - thoden einen Diabetes mellitus an Detrusorbiopsien nicht sicher vor- hersagen können. Auch hier korre- lierte der S100-Gehalt mit einer Trefferquote von 86,9 % am besten mit der Vorhersage eines Diabetes mellitus (Abb. 1 und 2) (24). Rein formal können beim Diabe - tiker alle Formen einer neurogenen Blasenstörung vorliegen: Die über- aktive Blase, der hypo- oder akon- traktile Detrusor, die Detrusordys- koordination und die Detrusor - Sphinkter-Dyssynergie (10). Drei Mechanismen können zur überaktiven Blase führen (25): eine vermehrte Afferentierung der Harn- blase (verstärkt z. B. durch Harn- wegsinfekte, zunehmenden Rest - harn, oder Polyurie), Störungen der zerebralen Steuerung der Har n- blase und alters- oder Diabetes- bedingte, aber ultrastrukturelle Detrusor-Veränderungen. Seltener scheint die im Alter häufig auftretende Belastungsinkontinenz im Rahmen des Diabetes bei der Inkontinenzentwicklung eine Rolle zu spielen. Inwieweit letztendlich eine Schädigung des N. pudendus im Rahmen einer diabetischen Polyneuropathie an einem solchen Geschehen beteiligt ist, muss aller- dings zum jetzigen Zeitpunkt offen bleiben (25). Titelthema kontinenz aktuell März/2012 9